65-годишен мъж постъпва с рана на гърба на дясното ходило. Преди три седмици забелязва възпаление на същото място, което прогресира до неболезнена язва. Оплаква се от болка в долните крайници от няколко месеца, като болката се появява при ходене и изчезва при покой.
Преди две години е опериран от ингвинална херния и от тогава спира приема на цигари по препоръка на анестезиолога си. Преди това е пушил по 20 цигари на ден и е консумирал средно по четири халби бира през уикендите. Баща му умира от инфаркт на миокарда на 58-годишна възраст.
Преглед
Артериалното налягане е 136/84 mmHg. Без отклонения във функциите на дихателната, сърдечно-съдовата и гастро-интестиналната системи. Установен е 3см. разязвен участък с добре отграничени ръбове по гърба на ходилото. Пулсът на артерия тибиалис постериор е палпируем и на двата крайника, на артерия дорзалис педис – само на левия. Времето на капилярно пълнене е 4 сек. От неврологичния преглед е установена известна липса на повърхностна сетивност на пръстите на крака. Разширени вени се наблюдават по хода на голямата повърхностна вена и на двата крайника.
Изследвания
| Показател | Резултати | Норма |
|---|---|---|
| Хемоглобин | 14.3 g/dL | 13.7–17.7 |
| Левкоцити | 7.4х10^9 /L | 3.9–10.6 |
| Неутрофили | 4.6х10^9 /L | 1.8–7.7 |
| Лимфоцити | 2.5x10^9 /L | 0.6–4.8 |
| Тромбоцити | 372x10^9 /L | 150–440 |
| Натрий | 140 mmol/L | 135–145 |
| Калий | 4.0 mmol/L | 3.5–5.0 |
| Урея | 5.1 mmol/L | 2.5–6.7 |
| Креатинин | 89 µmol/L | 70–120 |
| Глюкоза | 6.4 mmol/L | 4.0–6.0 |
| HbA1c | 9.1% | под 7 |
Въпроси
- Коя е най-вероятната диагноза?
Отговори
Наличието на разширени вени увеличава риска от венозна улцерация вследствие на нарушеното венозно оттичане. Въпреки това, венозните язви обикновено възникват на медиалния малеол и се асоциират с кожни промени, резултат от хроничната венозна недостатъчност. В конкретния случай се касае по-скоро за артериална, не за венозна улцерация, или за такава със смесена етиология. Артериални язви се намират най-вече по гърба на крака, обикновено са в дълбочина и са добре отграничени. Не се палпира пулс вляво на артерия дорзалис педис, а времето на капилярно пълнене (при нормални стойности от 2сек.) е увеличено. Оплакванията от болки в краката при ходене изискват доуточняване, но се предполага, че става въпрос за клаудикацио интермитенс, резултат от недостатъчния приток на кръв към мускулите на подбедрицата.
Повишеният HbA1c предполага наличието на диабет или продължителна хипергликемия. При диабет се засягат по-скоро по-малките артериални съдове, пулсът е сравнително запазен. Периферната сензорна невропатия също може да се асоциира с диабет и да доведе до недиагностицирана травма на кожата, която заздравява трудно. Други рискови фактори за засягане на артериалните съдове са фамилната анамнеза и тютюнопушенето.
По-нататъшните изследвания включват измерване на глезен-мишница индекс (ankle-brachial index) на артериалното налягане. Ако е по-малко от 0,97, се предполага засягане на артериите, а ниският индекс ще е противопоказан за антихипертензивно лечение, при положение, че искаме да лекуваме язвата.
Ултразвуковата ангиография ще помогне да идентифицираме анатомията на артериалната циркулация на долните крайници и ще ни покаже дали има коригируеми стеснения на главните съдове. Добрият контрол на диабета може да намали напредването на усложненията като невропатията и микроваскуларните нарушения. Грижата за краката е много важна част от контролирането на диабета и не трябва да се пренебрегва като етап от цялостното лечение.
Ключови точки
- Локализацията на язвата и характерните й особености насочват към причината за появата й.
- Ходилата на диабетици са особено уязвими поради загубата на сетивност, артериалната недостатъчност и високата кръвна захар. Грижата за краката е важен елемент от редовното контролиране на диабета.
Михаела Пламенова Петкова, Медицински Университет – София
Източници на следващата страница.
Коментари