Меню Затваряне
🏥 Кл. случаи

Ендокринология: 40-годишен мъж постъпва в спешното, след като е открит в безсъзнание

40-годишен мъж постъпва в спешно отделение, след като съпругата му се прибира вечерта от работа и го открива в безсъзнание в дома им. Той страда от инсулино-зависим диабет от 18-годишна възраст и е с лош контрол. Имал е повтарящи се хипогликемични епизоди и поради тях 2 пъти е лекуван в спешно отделение. През последните няколко седмици се появила болка в дясното му стъпало. Личният му лекар го диагностицирал с целулит, за което е лекуван с два курса орални антибиотици. Това го накарало да се почувства зле и се оплакал на жена си от умора, загуба на тегло и постоянно чувство за жажда. Като минали заболявания посочва прекаран инфаркт преди 2 години. Направена му е и билатерална лазерна терапия по повод пролиферативна диабетна ретинопатия. Бил е строителен работник, но сега е безработен. Пуши по 25 цигари и пие по 450мл. алкохол седмично. Лечението му е 2 пъти дневно инсулин, като проверява нивото на кръвната си захар вкъщи нередовно.

Преглед

Той е дехидратиран с намален кожен тургор и лошо капилярно кръвообращение. Пулсът му е ритмичен и е 116 у/мин. Кръвното му налягане е 92/70mmHg в легнало положение и 72/50 mmHg в седнало положение. Затруднено дишане с дихателна честота – 30/мин. Останалата част от прегледа на дихателната система и корема е нормална. Има язва на третия пръст на дясното стъпало, което изглежда червено и се усеща топло. Реагира единствено на болкови стимули. Няма локални неврологични дефицити. Фундоскопията показва билатерални белези от лазерната тераппия.

Изследвания

ПоказателРезултатиНорма
Хемоглобин15.2 g/dL11.7–15.7
Левкоцити16.3x10^9 /L3.5–11.0
Тромбоцити344x10^9 /L150–440
Na+143 mmol/L135–145
K+5.5 mmol/L3.5–5.0
Cl-105 mmol/L95–105
Урея11.3 mmol/L2.5–6.7
Креатинин114 μmol/L70–120
Бикарбонати12 mmol/L24–30
Уринапротеин ++ ; кетони ++ ; глюкоза +++
Кръвно-газов анализ
pH7.277.38–7.44
PaCO23.0 kPa4.7–6.0
PaO213.4 kPa12.0–14.5

Въпроси

  • Каква е причината за комата на този мъж?
  • Как ще процедирате с пациента?

Отговори

Пациентът има признаци на дехидратация, за което са показателни високата урея с нормален креатинин. Има ацидоза. Нивото на кръвната захар не е дадено, но клиничната картината вероятно представя хипергликемична кетоацидозна кома. Ключовите клинични признаци от прегледа са дехидратация и хипервентилация, и провокиращият проблем с инфекцията на стъпалото. Персистиращото високо ниво на кръвната захар, предизвикано от язвата на стъпалото, води до тежка глюкозурия, която от своя страна води до осмотична диуреза. Това води до хиповолемия и намален бъбречен кръвоток, причиняващи преренална уремия. Екстрацелуларният хиперосмолалитет, причиняващ тежка клетъчна дехидратация и загуба на вода от мозъчните му клетки, е причината за неговата кома. Намалена инсулинова активност с вътреклетъчен глюкозен дефицит стимулира липолизата и производството на кетонови тела. Има метаболитна ацидоза с висока анионна празнина, в следствие на натрупването на кетотела (ацетоацетат и 3-хидроксибутират). Анионната празнина се пресмята чрез уравнението:

[Na+] + [K+] – ([Cl-] + [HCO3-])

Нормално е 10-18 mmol/L; в случая е 31.5 mmol/L. Кетоните придават специфична сладникава миризма на дъха на пациент с кетоацидоза (около 20% от населението не може да усети мириса на кетоните). Метаболитната ацидоза стимулира респираторния център, което води до увеличаване на честотата и дълбочината на дишането (Кусмалово дишане), намалявайки PaCO2 като дихателна компенсация на ацидозата. При по-възрастните пациенти често има инфекция, ускоряваща тези метаболитни аномалии, като бронхопневмония или инфектирана язва на стъпалото.

Диференциалната диагноза на кома при диабетици включва некетогенна хипергликемична кома, особено при по-възрастни пациенти, лактатна ацидоза, особено при пациенти на метформин, тежка хипогликемия и неметаболитни причини за кома като цереброваскуларни атаки и предозиране с лекарства и наркотици. Отравянето със салицилати може да причини хипергликемия, хипервентилация и кома, но в метаболитната картина обикновено доминират респираторната алкалоза и лека метаболитна ацидоза.

Целта при лечението е да се поправят тежките загуби на течности и електролити, хипергликемията и метаболитната ацидоза. Бързо се заместват загубените течности чрез включването интравенозно на физиологичен разтвор и калий. При пациенти със сърдечни и бъбречни заболявания е необходимо да се постави канюла за измерване на централното венозно налягане (ЦВН) за контрол на баланса на течности. Редовното мониториране на плазмения калий е основно, тъй като той може да падне внезапно при навлизане на глюкоза в клетките. Инсулиновата терапия се дава чрез интравенозни вливания, съобразена с нивото на кръвната захар. Назогастралната сонда е от особено значение за да предотврати аспирация на стомашно съдържимо и уретрален катетър за измерване на отделената урина. Антибиотици и локално третиране на раната трябва да се назначат за да се лекува язвата на стъпалото. В дългосрочен план е важно пациентът и съпругата му да се информирани за диабетът му, и за това, че има редовен достъп до диабетични услуги. Също така трябва да се обърне внимание на пушенето и консумацията на алкохол. Възможно е да се наложи да се вземат предвид социални проблеми свързани с липсата на работа.

Ключови точки

  • Дехидратация, тахипнея и кетоза са ключовите клинични признаци на диабетната кетоацидоза.
  • 20% от населението, включително и докторите, не могат да усетят мириса на кетони.

Йоана Иванова Милушева – Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 5 / 5. Оценки: 6

Все още няма оценка.

Коментирайте

blank

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!