33-годишна домакиня забелязва, че се изморява и изпитва затруднения да се справя с двете си деца, на възраст 6 и 4 години. Тя посещава своя общопрактикуващ лекар (ОПЛ), защото има подозрения, че страда от тревожност и депресия. Тя казва, че се е чувствала по-раздразнителна и тревожна от обикновено. Сънят й е нормален. Апетитът й е нормален, но е отслабнала. Промяната в личността й е била забелязана от съпруга й и от приятели. Постоянно се чувства неспокойна и изпитва затруднения да се концентрира върху даден обект повече от няколко минути. Повишената й тревожност се развива през последните 3 месеца. Тя също е забелязала повишена честота на движенията в червата. Менструалният й цикъл е станал по-лек и по-кратък. Чувства се изключително изморена и смята, че е станала по-склонна към потене от обикновено. Преди не е имала значителни заболявания. Непушачка е и пие по не повече от 200мл алкохол на седмица.

Преглед

Изглежда развълнувана, ръцете й са потни и треперещи. Пулсът й е 104 у/мин и нормален, кръвното налягане – 130/70 mmHg. Проксималните й мускули изглеждат малко слаби. Без аномалии в сърдечно-съдовата, дихателната, коремната или нервната системи. Изследванията са организирани от личния й лекар.

Изследвания

Въпроси

• Каква е диагнозата?
• Как ще процедирате с пациента?

Отговори

Въпреки че, тревожността може да доведе до някои от тези симптоми и признаци, те се вписват много по-добре в диагнозата хипертиреоидизъм. Шията трябва да се изследва внимателно и в този случай има гладка гуша. Кръвните тестове показват много ниско ниво на тироксин-стимулиращ хормон (TSH) и високо ниво на свободен тироксин (Т4), потвърждаващо диагнозата хипертиреоидизъм, поради токсична дифузна гуша (болест на Грейвс – тиреотоксикоза с дифузна гуша). Хипертиреоидизмът може да имитира тревожна невроза с подчертано неспокойствие, раздразнителност и разсейване. Най-отличителните симптоми са загубата на тегло, въпреки нормалния апетит и предпочитание към студено време. Най-полезните диагностични признаци са гуша, особено с натъртване, което се чува над нея, синусна тахикардия в покой или предсърдно мъждене, тремор и други признаци от страна на очите. Очните признаци се изразяват в ретракция на клепача (склерата, видима под долния клепач), изоставане на клепача, проптоза, оток, конгестия на конюнктивата и офталмоплегия. Атипичните представяния на тиреотоксикоза включват предсърдно мъждене при по-млади пациенти, необяснима загуба на тегло, проксимална миопатия или токсично объркано състояние. Слабостта тук подсказва за проксимална миопатия. Много ниското ниво на TSH показва първично заболяване на щитовидната жлеза, а не свръхпродукция на TSH от предния дял на хипофизата.

Чести причини за първичен хипертиреоидизъм:

• Токсична гуша (болест на Грейвс)
• Възлеста гуша (нодозна струма)
  • Токсична полинодозна гуша (болест на Plummer)
  • Токсичен аденом
• Приемане на свръхвисоки дози тироксин

Трябва да се изпрати кръв за стимулиращ щитовидната жлеза имуноглобулин, който ще бъде открит при пациенти с болест на Грейвс. Лечението на тиреотоксикоза включва използването на антитироидни лекарства – карбимазол или пропилтиоурацил. Дават се за 12 до 18 месеца, но има 50% вероятност от повтаряне на заболяването при спиране на лекарствата. Ако това се случи – радиойод или хирургическа намеса. Бета-блокерите могат да се използват за бързо подобряване на симпатиковата свръхактивност (тахикардия, тремор), докато антитироидните лекарства започнат да действат. Радиойодът е ефективен, но има висока честота на късен хипертиреоидизъм. Хирургическа намеса е показана, ако лечението с лекарства не е достатъчно или ако жлезата е голяма и компресира околни структури. При тежък екзофталм съществува риск от увреждане на роговицата и трябва да се направи консултация с офталмолог. Може да са необходими високи дози стероиди, латерална тарзорафия или орбитална декомпресия.

Ключови точки

• Тиреотоксикозата трудно може да се разграничи от състояние на тревожност.
• Най-честите причини за хипертиреоидизъм са болест на Грейвс или нодозна струма.

Пламена Красимирова Каменова, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.