Меню Затваряне
💉 Кл. проучвания

Eфикасността на периндоприл за редукция на кардиоваскуларни инциденти при пациенти със стабилна коронарна болест – EUROPA

Основният клиничен въпрос, който поставя проучването, е дали при пациенти със стабилна кардиоваскуларна болест, периндоприл редуцира риска от кардиваскуларна смърт, миокарден инфаркт и сърдечен арест, сравнение с плацебо?

Проучването е публикувано в Тhe Lancet, 2003.

Заключение

При пациенти със стабилна кардиоваскуларна болест, периндоприл редуцира риска от кардиоваскуларна смърт, миокарден инфаркт и сърдечен арест, сравнен с плацебо.

Eфикасността на периндоприл за редукция на кардиоваскуларни инциденти при пациенти със стабилна коронарна болест - EUROPA MedGuide.bg Медицинският пътеводител 💉 Кл. проучвания
Проучването Европа е считано за референтно проучвания за терапия с ACE-инхибитора периндоприл от 8мг, при паценти с хронична коронарна болест.

Главни позиции

АСЕ-инхибиторите представляват основни медикаменти в избора на терапия при пациенти с голяма разновидност в субтиповете на сърдечно-съдови болести и рискови фактори. През 1992 проучването SAVE показва, че каптоприл сигнификантно редуцира рисковете от обща смъртност, фатални и нефатални кардиоваскуарни инциденти и сърдечна недостатъчност при пациенти с левокамерна дисфункция следствие миокарден инфаркт. (1)

През 2000г. проучването HOPE демонстрира, че рамиприл понижава риска от миокарден инфакт, инсулт и сърдечно-съдова смъртност при пациентите с висок риск от кардиоваскуларна болест. (2)

Други проучвания, включващи CONSENSUS и SOLVD потвърждават ролята на АСЕ-инхибиторите при симптоматична сърдечна недостатъчност с намалена левокамерна фракция на изтласкване. Ролята на АСЕ-инхибицията при стабилна коронарна болест все още не е добре установена.

Проучването EUROPA цели да определи ефекта на АСЕ-инхибитора периндоприл при пациенти със стабилна коронарна болест без клинично доказана сърдечна недостатъчност. Около 12 000 пациенти са рандомизирани в две групи – с прием на периндоприл или с плацебо съотв. и проследени за основните крайни резултати за кардиоваскуларна смъртност, нефатален миокарден инфаркт или сърдечен арест.  Крайни резултати били наблюдавани в 8% от пациентите, приемащи периндоприл и 10% у пациентите в групата с плацебо. (редукция на релативния риск 20%; 95% CI 9-29%, Р=0.0003; NNT=50). Главните странични ефекти предизвикващи спирането на периндоприл били: кашлица(2.7%), непоносимост(2.4%), хипотония(1%).

АСЕ-инхибиторите са оценявани в други проучвания при пациенти със стабилна коронарна болест и нормална левокамерна функция с контрастиращи резултати. Например PEACE оценява действието на трандолаприл при хора със стабилна коронарна болест и предимно нормална левокармерна функция, като не били открити преимущества по отношение на сърдечно-съдовите последствия, сравнено с плацебо. (3)

Въпреки това, мета-анализ през 2006г. с 29 805 участници, включващ тези от HOPE, EUROPA и PEACE, показва, че АСЕ-инхибиторите сигнификантно редуцират риска от обща и сърдечно-съдова смъртност, инсулт, остра сърдечна недостатъчност и процента на процедури по поставяне на коронарен байпас. (4)

Следователно АСЕ-инхибиторите се присъединяват в конкуренцията заедно с бета блокерите и тиазидните диуретици по отношение лечението на пациенти с артериална хипертония и хронична коронарна болест.

Ръководни принципи

ACC/AHA за лечение на артериална хипертония при пациетни с хронична коронарна болест (2015). (5)

Пациенти с артериална хипертония и стабилна ангина пекторис е необходимо да бъдат лекувани с режим включващ:

  • Бета блокер – ако има предшестващ миокарден инфаркт.
  • АСЕ-инхибитор или АРБ-блокер при предшестващ инфаркт, левокамерна систолна дисфункия, захарен диабет, хронично бъбречно заболяване.
  • Тиазиден или тиазид-подобен диуретик (Клас 1, ниво на доказателственост А).

Дизайн

Мултицентрично, двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано изпитване.

N=12,218 пациенти със стабилна коронарна болест без клинично изявена сърдечна недостатъчност.

  • периндоприл: (n=6,110)
  • плацебо: (n=6,108)
  • постановка: 424 центъра в 24 Европейски страни 
  • записване: 1997-2000
  • проследяване: 4.2 години
  • анализ: intention to treat

Първичен резултат – съвкупността от сърдечно-съдова смърт, остър миокарден инфаркт и сърдечен арест.

Популация

Критерии за включване в проучването

Възарст ≥ 18г.

Документирана коронарна артериална болест:

  • Предшестващ миокарден инфаркт(>3 месеца преди записване в проучването), реваскуларизация (>6 месеца преди записване в проучването).
  • Коронарна артериална стеноза(≥70%) на ангиография.
  • При мъже – история за гръдна болка с промени в ЕКГ, ехография или стрес-тест.

Критерии за изключване

  • Клинично доказана сърдечна недостатъчност.
  • Планова реваскуларизация.
  • Хипотония(систолично налягане <110 mm Hg).
  • Неконтролирана артериална хипертония (систола >180 mm Hg, диастола >100 mm Hg или и дветe).
  • Употреба на ACE-инхибитор или  ARB-блокер <1месец преди проучването.
  • Хронично бъбречно заболяване (креатинин >150 μmol/L).
  • Хиперкалиемия (>5.5 mmol/L).

Основни характеристики

На групата, приемала периндоприл.

  • Дермографски данни: възраст 60±9, жени 14.5%
  • История за коронарна артериална болест:
    • Миокарден инфаркт 64.9%, перкутанна коронарна ангиопластика 29.0%, сърдечен байпас 29.3%;
    • Сигнификантна коронарна атеросклероза 60.4%;
    • Позитивен стрес тест (при мъже) 22.6%.
  • Медицинска история: хипертензия 27%, захарен диабет 11.8%, хиперхолестеролемия 63.3%, периферна артериална болест 7.1%, инсулт или преходни исхемични атаки 3.4%.
  • Клинични измервания: систолично АН 137±16 mm Hg, диастолично АН 82±8 mm Hg; пулс 68±10 уд./мин.
  • Терапия: антитромбоцитна терапия 91.9%, липидо-понижаваща терапия 57.8%, бета-блокер 62%, инхибитори на калциевите канали 31.7%, нитрати 42.8%, диуретици 9.1%.

Интервенции

  • Първоначален период, през който пациентите получават периндоприл per os (PO) 4мг дневно за 2 седмици, след което следва повишаване на дозата до 8мг дневно PO за 2 седмици. Дозата е разделена наполовина за пациенти ≥70г. През този период АН на пациентите от групата с периндоприл се понижило от 137/82 до 128/78 mm Hg.
  • Пациентите впоследствие се рандомизират в една от двете групи- периндоприл 8мг PO дневно или плацебо за поне 3 години.
  • Дозата се редуцира до 4мг PO дневно или на пациентите се дава подбрано плацебо, ако лекарството не се толерира добре.
  • След рандомизацията АН на пациентите от групата, подложена на лечение, било с 5/2±15/9 mm Hg по-високо отколкото в плацебо групата.
  • Проследяване на 3, 6, 12 месеца и на всеки следващи 6 месеца след това.

Резултати

Сравненията на резултатите са представени както следва – периндоприл vs. плацебо.

Първични резултати

Кардиоваскуларна смъртност, нефатален миокарден инфаркт и сърдечен арест

  • 8.0% vs. 9.9% (RRR 20%; 95% CI 9-29, P=0.0003; NNT=50)

Вторични резултати

Обща смъртност, нефатален миокарден инфаркт, нестабилна ангина пекторис и сърдечен арест

  • 14.8% vs. 17.1% (RRR 14%, 95% CI 6-21; P=0.0009; NNT=43)

 Кардиоваскуларна смъртност

  • 3.5% vs. 4.1% (RRR 14%; 95% CI -3 to 28: P=0.107)

Нефатален миокарден инфаркт

  • 4.8% vs. 6.2% (RRR 22%; 95% CI 10-33; P=0.001; NNT=71)

Сърдечен арест

  • 0.1% vs. 0.2% (RRR 46%; 95% CI -47 to 80; P=0.22)

Обща смъртност

  • 6.1% vs. 6.9% (RRR 11%; 95% CI -2 to 23; P=0.1)

Хоспитализация поради сърдечна недостатъчност

  • 1.0% vs. 1.7% (RRR 39%; 95% CI 17-56; P=0.002; NNT=143)

Нестабилна ангина

  • 5.6% vs. 6.4% (P-value несигнификантна)

Инсулт

  • 1.6% vs. 1.7% (P-value несигнификантна)

Реваскуларизация

  • 9.4% vs. 9.8% (P-value несигнификантна)

Субгрупов анализ

Предимството на периндоприл е било набюдавано във всички предопределени групи: възраст, пол, история за миокарден инфаркт, реваскуларизация, хипертензия, захарен диабет, употреба на бета-блокер, липидопонижаваща терапия, блокер на калциевите канали.

Странични ефекти

Отмяна на лечението поради:

  •  Кашлица: 2.7% vs. 0.5%
  •  Хипотония: 1% vs. 0.3%
  •  Бъбречни нарушения: 0.3% vs. 0.3%
  •  Интолерантност: 2.4% vs. 1.3%
  •  Хипертония: 0.4% vs. 0.8%

Критики

Пациенти, които са получили периндоприл – редукция на АН с 5/2 mm Hg. Макар че при ACE-инхибиторите е отчетен директен кардиопротективен ефект, независим от антихипертензивния им механизъм, се спори, че дори при  понижение с 2 mm Hg на диастоличното АН могат да бъдат обсъдени сигнификантни сърдечно-съдови ползи. (6) Коригиран анализ по отношение на антихипертензивния ефект би могъл да уточни това. (7)

  • Оценката на левокамерната функция при пациентите, обекти на проучването, не е дискутирана в документацията. (8) Все пак авторите на проучването докладват, че повечето от пациентите имат запазена левокамерна систолична функция. 
  • Неясно е колко от случаите на миокарден инфаркт са диагностицирани въз основа на измерване нивата на тропонин и креатининкиназа(MB-фракция). (7)
  • Ефектът на периндоприл може да е бил подценен при пациентите отказващи лечението. (7)

Финансиране на проучването: Servier, Франция

Марчела Марчелова Иванова, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 4.7 / 5. Оценки: 3

Все още няма оценка.

Коментари

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!