1. Начало
  2. Енциклопедия
  3. Хематология
  4. Остра лимфобластна левкемия

Остра лимфобластна левкемия


Определение

Остра лимфоцитна левкемия (ОЛЛ) е малигнено заболяване, при което настъпва неконтролирана пролиферация на незрели В- и Т-лимфоцити и на техни клетки предшественици. Първично се засяга костният мозък. Случаите на остра лимфоидна левкемия са около 2% от всички лимфоидни неоплазми, диагностицирани в САЩ. Процентно заболяването се среща по-често при мъже и е 3 пъти по-разпространено сред бялата раса в сравнения с чернокожата.

Пациенти с остра лимфобластна левкемия често имат симптоми, причинени от анемията, тромбоцитопенията и неутропенията, които настъпват вследствие инфилтрацията на костния мозък с туморни клетки. Други симптоми могат да бъдат хронична умора, лесно натъртване и/или кървене, чести инфекции. Често са налице т.нар. Б-симптоми- фебрилитет, нощни изпотявания и отслабване. Засягането на централната нервна система (ЦНС) е често и може да се прояви с краниални невропатии или менингиални симптоми, провокирани от повишеното вътречерепно налягане.

Честота

В САЩ с остра лимфобластна левкемия се диагностицират всяка година около 4000 случая при пациенти под 18 години. Това е най-честото малигнено заболяване в детска възраст. Възрастовият пик е между 2 и 10 годишна възраст. ОЛЛ се среща по-често при деца с тризомия 21 (синдром на Даун), неврофиброматоза тип 1, синдром на Блум, и атаксия телеангиектазия. Прогнозата е по-лоша за деца на възраст между 2 и 3 години, както и при възрастни.

Според популационните проучвания острата лимфоцитна левкемия  е заболяване с ниска честота. Честотата и е около 3,3 случая на 100 000 деца. Пет годишната преживяемост се е подобрила драстично от 80-те години на миналия век, като към днешна дата се оценява на над 85 %.

Eтиология

Причините за развитие на остра лимфобластна левкемия остават неизвестни. Предполага се, че определени външни фактори, като йонизираща радиация, вредни вещества (напр. бензен) или подлагането на химио- и радиотерапия, могат да отключат развитието на ALL. Изследвания върху генома асоциират някои соматични полиморфни варианти в гените ARD5B, IKZF1 и CDKN2A с повишен риск за развитие на остра левкемия.

Острата лимфобластна левкемия не се счита за наследствено заболяване и при него не се предлагат разработени скрининг програми за тестване в детска възраст.

Патофизиология

Определена повреда в ДНК предизвиква неконтролиран растеж в лимфоидните клетки, които се разпространяват в тялото. Черния дроб и слезката се уголемяват (хепатоспленомегалия), тъй като в тях се извършва унищожаването на негодни тробмоцити и лимфоцити (които при ALL са нетипични и с абнормно повишен брой).

Хистопатология

При натривка на периферна кръв от болен с остра лимфобластна левкемия  се наблюдава увеличен брой лимфобласти, с различни размери. Трябва да се изследват различни CD (cluster of differentiation) антигенни маркери, за да се определи вида на острата левкемия.

Остра лимфобластна левкемия
Снимка- Wikipedia

Клиника

Най-често симптоматиката при остра лимфобластна левкемия е неспецифична, което затруднява разграничаването от чести, самоограничаващи се заболявания. В скорошен метаанализ повече от половината деца с левкемия са имали поне един от следните симптоми:

  • палпируем черен дроб
  • палпируема слезка
  • бледи лигавици и кожа
  • фебрилитет
  • повърхностни кръвонасядания

Други важни клинични симптоми при пациентите с ALL са нощни изпотявания, лесно натъртване, бледа кожа, лимфаденопатия, слабост, отслабване, хепатоспленомегалия или задух. При някои пациенти се открива синдромът на горната куха вена.

Болки в костите, промени в психичното състояние, олигурия са също възможни симптоми. Проява на остра лимфобластна левкемия може да бъде подуването на тестисите, болки в мускулите и костите, неспецифична медиастинална маса, както и отклонения в показателите при пълна кръвна картина (ПКК)

Диагностика

Диагностицирането на остра лимфобластна левкемия става на базата на лабороторно изследване на броя на кръвните клетки, електролитите, бъбречните показатели и нивото на ЛДХ. Образно изследване като рентген се налага при поява на задух. Наличието на тежест, болка или палпируемо образувание в коремната област налагат провеждането на компютърна томография (КТ) на корем и таз. КТ се използва също при стадиране на заболяването.

 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®) посочва следните изследвания като необходими за точното диагностициране на ОЛЛ:

  • Костно-мозъчна натривка- наличие на повече от 20% лимфобласти
  • Оцветяване на костно-мозъчна биопсия с хематоксилин и еозин
  • Оценка на морфологията на костно-мозъчния аспират след оцветяване по Гимза
  • Имунофенотипизиране с флоуцитометрия
Остра лимфобластна левкемия MedGuide.bg Медицинският пътеводител

Лумбална пункция се извършва, за да се оцени засягането на ЦНС. Церебралната течност се изследва за наличието на лимфобласти.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с:

  • В-клетъчен лимфом
  • Остра миелоидна левкемия
  • Неходжкинов лимфом

Класификация:

СЗО класификация на острата лимфобластна левкемия:

В-лимфобластна левкемия/лимфом

  • неспецифична В-лимфобластна левкемия/лимфом
  • В-лимфобластна левкемия/лимфом с рекурентни генетични абнормалности
  • В-лимфобластна левкемия/лимфом  с генетична мутация в BCR-ABL1 ген, транслокация на 9 и 22 хромозома t(9;22)(q34.1;q11.2);  BCR-ABL1
  • В-лимфобластна левкемия/лимфом с транслокация в KMT2A ген, t(v;11q23.3)
  • В-лимфобластна левкемия/лимфом с транслокация в ETV6-RUNX1 ген,  t(12;21)(p13.2;q22.1)
  • В-лимфобластна левкемия/лимфом с хипердиплоидия
  • В-лимфобластна левкемия/лимфом с хиподиплоидия
  • В-лимфобластна левкемия/лимфом с транслокация в  IL3-IGH ген,  t(5;14)(q31.1;q32.3);
  • В-лимфобластна левкемия/лимфом с транслокация в TCF3-PBX1 ген t(1;19)(q23;p13.3); 
  • В-лимфобластна левкемия/лимфом BCR-ABL1-подобно
  • В-лимфобластна левкемия/лимфом с iAMP21

Т-лимфобластна левкемия/лимфом

  • ранни Т-клетъчни предшественици лимфобластна левкемия
  • NK (Natural killer) – клетъчна лимфобластна левкемия/лимфом

Лечение

 Деца, при които има съмнение за остра лимфобластна левкемия, трябва да бъдат пренасочени към онкохематологична детска клиника.

При деца с ОЛЛ индукционната терапия включва антрациклин, винкристин, 1-аспаргиназа и кортикостероиди.
Съвремената консолидираща терапия се използва широко и включва терапия с различни химиотерапевтични средства с добри резултати.
Поддържащата терапия включва употребата на 6-меркаптопурин или метотрексат ежеседмично или ежемесечно.

Успешното лечение на това заболяване при деца налага използването на множество медикаменти. Разделя се на няколко фази (напр. индукционна, консолидираща и поддържаща) и обичайно включва допълнителна терапия, насочена към ЦНС. Повечето лечебни протоколи траят 2 до 3 години.

Профилактиката на ЦНС се извършва чрез 8-16 интратекални вливания на лекарства.

Ако пациентът е положителен за филаделфийска хромозома (Ph+), съвременното лечение включва употребата на тирозинкиназни инхибитори, като иматиниб, нилотиниб, дазатиниб и понатиниб. Няколко проучвания показват добър отговор към тези лекарства.

Трансплантацията на стволови клетки може да се използва като терапия, при което костния мозък на пациента се замества със стволови клетки на здрав донор. Въпреки това с напредъка на химиотерапията ролята на трансплантацията в лечението на ОЛЛ намалява.

Всички кръвни продукти трябва да бъдат облъчени преди преливане, за да се предотврати реакцията присадка срещу гостоприемник, която често може да бъде фатална.

Скорошни проучвания  показват висок процент на ремисия при пациенти, лекувани с т.нар. CAR-T-клетъчна терапия. От друга страна CAR-T терапията все още се свързва със сериозни токсични усложнения като мозъчен оток и цитокинов синдром.

Спленектомията се налага рядко при болни от остра лимфобластна левкемия. Извършването и може да повиши броя на тромбоцитите, но не би повлияло изхода от подлежащото заболяване. Индикации за спленомегалия могат да бъдат тежки симптоми, които не могат да бъдат надеждно повлияни от химиотерапията- например абдоминална болка. Радиотерапия също може да се използва при спленомегалия, с цел смаляване на размера на слезката.

Усложнения

Въпреки напредъка на лечебните методи, токсичността на използваните медикаменти остава предизвикателство. Често усложнение е т.нар. синдром на туморния разпад (тумор-лизис синдром), който се получава при химиотерапия. От унищожените ракови клетки се освобождават големи количества калций, калий, пикочна киселина и фосфор. Те предизвикват електролитен дисбаланс и увреждат бъбреците, което може да доведе до остра бъбречна недостатъчност. Профилактиката и лечението на тумор-лизисния синдром са интравенозни вливания и стероиди.

Остра лимфобластна левкемия MedGuide.bg Медицинският пътеводител

Синдромът на туморния разпад е животозастрашаващо метаболитно усложнение. Характеризира се с повишени нива на пикочна киселина, калий и фосфор и намалени нива на калций.

Рецидивите са други неблагоприятни усложнения след лечението на ОЛЛ. Те могат да се появят дори след 21-годишна ремисия. Важно е да се обсъдят тези проблеми, свързани с раковото лечение при деца, включително да се осигури емоционална подкрепа на детето и на цялото семейство.

Прогноза

Само около 30% от случаите на лимфобластна левкемия могат да бъдат излекувани.

За добри прогностични фактори се считат:

  • възраст под 30 г.
  • нормална цитогенетика
  • лимфоцитен брой под 30 000
  • достигната пълна ремисия за 4 седмици

Лоши прогностични белези са:

  • възраст над 60 г.
  • наличие на абнормална цитогенетика – транслокация на 9 и 22 хромозома
  • неуспех в постигането на ремисия за 4 седмици
  • брой на В-клетъчни предшественици над 100 000

Продължаване обучението за специалисти

Автор: Виктория Петрова Захариева, Медицински университет София
Редакция: Станислав Праматаров, Медицински университет София

Средно: 5 / 5. Гласували: 2

Все още няма оценка.


Тагове , , , , ,
Беше ли Ви полезно? Да 1 Не

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари