1. Начало
  2. Енциклопедия
  3. Хематология
  4. Хемолитично-уремичен синдром

Хемолитично-уремичен синдром


Хемолитично-уремичният синдром (ХУС) е вид тромботична микроангиопатия, характеризираща се с триадата: тромбоцитопения, остро бъбречно увреждане и микроангиопатична хемолитична анемия. [1] Тромботичната микроангиопатия представлява образуването на тромбоцитни микротромби в стените на малките кръвоносни съдове (артериоли и капиляри), причиняващо консумация на тромбоцити и водещо до тромбоцитопения, неимунна хемолитична анемия (Coombs отрицателна) и остро бъбречно увреждане. Въпреки че традиционно се смята за триада, клиничната изява на синдрома може да варира в зависимост от различната етиология. ХУС изисква бърза диагностика и лечение, тъй като може да бъде животозастрашаващо. Освен това представлява една от водещите причини за остро бъбречно увреждане сред педиатричната популация.

Етиология

Хемолитично-уремичният синдром е част от спектър от заболявания, свързани с тромботична микроангиопатия. По-конкретно различаваме два варианта на заболяването- типичен и атипичен.

Типичният ХУС се причинява от Shiga-подобен токсин (веротоксин), произведен от някои щамове на Escherichia coli (най-често O157: H7) и Shiga токсин от Shigella dysenteriae.

Атипичният ХУС е свързан с бактерии, медикаменти или имунни процеси, способни да увредят ендотелната покривка в микросъдовото русло на различни органи. Streptococcus pneumoniae е често срещана бактериална инфекция, свързана с атипичен ХУС, докато други инфекциозни причинители могат да бъдат Mycoplasma pneumoniae, Clostridium difficile, HIV, хистоплазмоза и коксакивирус, както и H1N1 грип А. [2] [3] [4] [5] Често срещаните лекарства, свързащи се с ХУС, включват митомицин С, циклоспорин, цисплатин, кокаин, хинин и рядко FK506 (такролимус) и интерферон-алфа. [6] [7]

Епидемиология

Хемолитично-уремичният синдром се развива най-често при деца под 10-годишна възраст. Повече от 90% от типичния ХУС се причинява от Shiga токсин продуциращата Escherichia coli (STEC). [8] Годишната честота на типичния ХУС в щатите е 3 случая на 100 000. По-често се среща през летните и есенните месеци.

Атипичният ХУС се появява спорадично, с приблизителна честота от 10 случая на 1 000 000 в САЩ и около 7 на 1 000 000 в Европа. [9] Около 40% от атипичния ХУС е свързан със Streptococcus pneumoniae. [10] Очакваната смъртност както за атипичен, така и за типичен ХУС е под 5%.

Патофизиология

Хемолитично-уремичният синдром обикновено се свързва с бактериална инфекция в резултат от консумация на недопечено говеждо или непастьоризирано мляко.

При типичната форма Shiga токсинът се абсорбира от вилите в червата, позволявайки на токсина да попадне в кръвта. След това той се свързва с гликосфинголипид, намиращ се в множество различни клетки в тялото. Настъпилите увреди предизвикват увеличаване на нивата на тромбин и фибрин, което води до образуване на микротромби. Формирането им консумира голямо количество тромбоцити и причинява тромбоцитопения. Микротромбите, присъстващи в кръвоносните съдове, също така водят до механично разграждане на червените кръвни клетки, причинявайки хемолитична анемия.

Shiga токсинът има висок афинитет към мембранния рецептор на глоботриаозилцерамид (Gb3), присъстващ в гломерулния ендотел и тубуларните клетки. Той причинява сериозно увреждане, водещо до гломерулна некроза, клетъчна апоптоза и микроангиопатична тромбоза, резултиращи в остро бъбречно увреждане. [11]

хемолитично-уремичен синдром

Атипичният ХУС е широко понятие, запазено за случаите, които не са свързани с Shiga токсин продуциращ причинител.

Честа етиология е инфекцията със S. pneumoniae, който произвежда ензима невраминидаза. Този ензим е насочен към N-ацетилнеураминова киселина, намираща се по повърхността на червените кръвни клетки. Когато ензимът разцепи N-ацетилневраминовата киселина, се излага т.нар. Т-антиген, който е силно имуногенен.

Друг предложен механизъм включва повишена експресия и свързване на някои пневмококови повърхностни протеини (Tuf и PspC) с човешки плазминоген, което води до активиране на плазмина и ендотелно увреждане, оголващо субендотелния матрикс и последваща тромботична микроангиопатия. [12]

HIV, Mycoplasma pneumoniae, хистоплазмоза и coxsackievirus са други инфекции, асоциирани с атипичната форма.

Описан е и т.нар. фамилен атипичен ХУС. Накратко, това заболяване е резултат от мутации в белтъци от пътя на комплемента, които стават причина за ендотелни увреди. Множество различни генетични мутации са свързани с атипичния ХУС. Тези пациенти са изложени на по-висок риск от повтарящи се епизоди на заболяването

Рядка форма на ХУС е свързаната с бременността форма, която се характеризира с широко активиране на системата на комплемента. При тази форма пациентите се повлияват добре при лечение с eculizumab (анти-С5 хуманизирано моноклонално антитяло). [13] [14]

Хистопатология

Хистопатологията на бъбреците показва отлагане на фибрин в капилярния лумен с обширна некроза на бъбречната кора и широко разпространена бъбречна артериална тромбоза. [15] [16]

Гломерулната мезангиална и ендотелната пролиферация са част от ранните хистологични промени, докато пролиферацията и аневризмалното разширение на хилусните артериоли с двойното контуриране на базалната мембрана са част от по-късните промени.

Хемолитично-уремичен синдром MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Снимка: https://somepomed.org/articulos/contents/mobipreview.htm?1/55/1916

Имунофлуоресценцията показва гломерулни отлагания на IgM, C3 и C1q. [15]

Хемолитично-уремичен синдром MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Снимка: https://somepomed.org/articulos/contents/mobipreview.htm?1/55/1916

Електронната микроскопия показва подут мезангиум с вътрелуменни микротромби и разширяване на субендотелното пространство, изпълнено с фибриноген. По-късно може да се види и облитериращ ендартериит.

Анамнеза и физикален преглед

Хемолитично-уремичният синдром най-често се свързва със стомашно-чревно заболяване. При типичната форма засегнатите пациенти ще се оплакват от продромални симптоми като треска, болки в корема, гадене, повръщане и диария.

Диарията често може да придобие кървав характер, често в рамките на първите три дни, което може да се дължи на инвазията на патогена или на исхемия, причинила съдова лезия.

След седмица на подобни стомашно-чревни симптоми, пациентите започват да развиват симптоми, по-тясно свързани с триадата, която определя ХУС:

  • анемия (синкоп, задух и жълтеница)
  • тромбоцитопения (петехии, лигавични кръвоизливи)
  • остро бъбречно увреждане (олигурия / анурия, хематурия)

По-късно в хода на заболяването пациентите могат да развият гърчове и енцефалопатия, свързани с продължаваща уремия и други електролитни нарушения. В редки случаи колитът може да бъде достатъчно тежък, за да причини чревна некроза и перфорация.

Продромалните симптоми при атипичния ХУС обикновено не включват засягане на стомашно-чревния тракт и са необходими задълбочена анамнеза и физикално изследване, за да се открие причината за състоянието. При асоциирания със S. pneumoniae атипичен ХУС, пациентът може да установи скорошно дихателно заболяване. Необходимо е да се проверят всички нови медикаменти или да се търсят хронични автоимунни заболявания.

Тези пациенти, също като при типичния ХУС, често имат намалено отделяне на урина, бледност и дифузно разпространени екхимози.

Диагностика

Диагнозата на ХУС изисква познаването на патогномоничните за синдрома симптоми. Винаги трябва целенасочено да се пита за скорошните пътувания и диетата на пациента. Пълна кръвна картина (ПКК), цялостен метаболитен панел (CMP) и анализ на урината подпомагат поставянето на диагноза.

Пълна кръвна картина

анемия (с Hb често под 10 g/dl), тромбоцитопения

Периферна кръвна натривка

шистоцити (синоними: фрагментоцити, шизоцити).

Тест на Coombs

отрицателенв съответствие с механичната хемолиза.

Метаболитният панел

  • креатинин– повишен в съответствие с ОБУ.
  • индиректен билирубин– повишен
  • лактат дехидрогеназа– повишена
  • хипонатриемия и хиперкалиемия– при напреднала бъбречна недостатъчност

Урина

  • хематурия
  • протеинурия

Лечение

Лечението на хемолитично-уремичния синдром започва с добра поддържаща грижа. Пациентите често са дехидратирани и поради тази причина се повлияват добре от вливания. Важно е да се направи оценка на цялостната бъбречна функция на пациента, за да се избегне даването на твърде много течности в условията на бъбречна недостатъчност. Част от пациентите ще развиват олигурична бъбречна недостатъчност (<0,5 ml / kg / hr x 72 часа) и се нуждаят от диализа.

Употребата на антибиотици за справяне с предизвиканата от Е. coli диария не се препоръчва, поради риска от освобождаване на големи количества shiga-токсин вследствие на бактериалния разпад.

Корекция на анемията може да се предприеме с еритроцитни концентрати, когато хемоглобинът достигне 7 до 8 g / dl или хематокритът е по-малък от 18%. Имайки предвид непрекъснатата консумация на тромбоцити по време на заболяването, повлияването на тромбоцитопенията с тромбоцитен концентрат често е безрезултатно и ненужно. Освен това има данни, че крие опасност да влоши тромбозата. Изключения се правят при случаи с активно кървене или преди хирургическа процедура.

Пациенти с диагноза ХУС трябва да бъдат хоспитализирани и поставени под активно наблюдение. Тези с енцефалопатия или нужда от диализа трябва да бъдат приети в интензивно звено.

След като бъде идентифициран, фамилният атипичен ХУС се прави консултация с хематолог за евентуална плазмафереза.

Диференциална диагноза

Диференциалните диагнози на хемолитично-уремичния синдром включват няколко други състояния, които могат да се проявят с хемолитична анемия, тромбоцитопения и остро бъбречно увреждане.

  • Тромботична тромбоцитопенична пурпура (ТТП):
    ТТП е тромботична микроангиопатия, характеризираща се с пентада от хемолитична анемия, тромбоцитопения, бъбречна дисфункция, треска и неврологична дисфункция. Това се дължи на дефицит или мутация на “дезинтегрин и металопротеиназа с тромбоспондин тип 1 мотив член 13” (ADAMTS13) и обикновено има симптоми при възрастни.
  • Дисеминирана интраваскуларна коагулация (ДИК):
    ДИК синдромът се характеризира със системно активиране на коагулационната каскада. Изследванията на коагулацията показват удължено ПТ и аПТТ, повишени D-димери и продукти на разграждане на фибрина, които обикновено са нормални при ХУС. Пациентът с ДИК обикновено има сериозно основно заболяване като септичен шок, травма, злокачествено заболяване и др.
  • HELLP синдром:
    Характеризира се с хемолиза, повишени чернодробни ензими и тромбоцитопения, възникващи при бременност и прееклампсия.
  • Системен васкулит:
    При тези пациенти обикновено има възпалителни признаци като треска, обриви и артралгия и липсва продромална диария.

Прогноза

Прогнозата на хемолитично-уремичния синдром най-вече зависи от бързото започване на лечението. Острите усложнения като остро бъбречно увреждане, кома и смърт, както и прогресията до хронична бъбречна недостатъчност могат да бъдат предотвратени с навременна намеса. Общата смъртност от ХУС е под 5%, докато дългосрочните бъбречни усложнения се наблюдават при 5 до 25% от децата, прекарали заболяването. [17] [18] [19]

Усложнения

Процентът на дългосрочни усложнения вследствие на типичен ХУС е нисък и повечето пациенти се възстановяват напълно. Веднъж годишно трябва да се прави оценка на кръвното налягане и бъбречната функция в продължение на поне 5 години. [20]

  • Пациентите, които се нуждаят от диализа, имат най-висок риск от развитие на дългосрочно хронично бъбречно заболяване.
  • Пациентите, които развиват клинично изявен колит (висока температура, левкоцитоза и силна коремна болка), са изложени на по-висок риск от развитие на абдоминални стриктури.
  • Тези с диагноза фамилен атипичен ХУС са изложени на най-висок риск от развитие на терминален стадий на бъбречно заболяване (ESRD), изискващ рутинна диализа. Тези пациенти се нуждаят също така от няколко сесии плазмафереза, което ги излага на повишен риск от инфекции.

Други редки усложнения включват преходен или постоянен захарен диабет, гърчове, кома, инсулт, абнормна чернодробна функция и хепатомегалия.

Подобряване на резултатите на медицинските екипи

Въпреки че хемолитично-уремичният синдром има смъртност под 5%, заболяването може да доведе до дългосрочни бъбречни увреждания, особено при деца. Следователно своевременното диагностициране и лечение е от изключително значение. Бързото разпознаване на характерните за ХУС симптоми и провеждането на подходящи изследвания могат да доведат до по-добри резултати за пациентите. Сестрите трябва да бъдат бдителни за спад на хемоглобина и тромбоцитите и да следят за симптоми, свързани с анемия и тромбоцитопения. От съществено значение е навременната консултация с нефролог, ако пациентът развие остра бъбречна недостатъчност и се нуждае от диализа. Така добрият изход за пациента изисква успешна комуникация в мултидисциплинарен подход, състоящ в колаборацията между общо практикуващи лекари, педиатри, нефролози, медицински сестри, фармацевти. [Ниво 5]

Продължаване обучението за специалисти

Автор: Станислав Праматаров, Медицински университет София

Средно: 4.8 / 5. Гласували: 6

Все още няма оценка.


Тагове , , , , , , , , ,
Беше ли Ви полезно? Да 3 Не

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари