Фармакология

  1. Начало
  2. Енциклопедия
  3. Фармакология
  4. Спиронолактон

Спиронолактон


Спиронолактонът е лекарство, използвано в лечението на хипертония и сърдечна недостатъчност, както и при други заболявания, незасягащи сърдечно-съдовата система. Принадлежи към лекарствената група на минералкортикоидните рецепторни антагонисти. Тази статия засяга индикациите, действието и контраиндикациите на спиронолактона като значимо средство при справянето със заболявания на сърдечно-съдовата система и други състояния, при които може да се прилага.

Спиронолактон
Структура на спиронолактон

Индикации

Спиронолактонът намира приложение както при сърдечно-съдови, така и при заболявания, засягащи други органи и системи.

Спиронолактонът е одобрен от Администрацията по храните и лекарствата (АХЛ) за лечение на сърдечна недостатъчност с понижена фракция на изтластване (HFrEF), резистентна хипертония, първичен хипералдостеронизъм, отоци вследствие на цироза или нефротичен синдром, който не е адекватно контролиран с алтернативни терапии, както и хипокалиемия.

Сърдечна недостатъчност

Проучването на рандомизираната оценка на алдактон (RALES) е значимо изследване, при което се използва спиронолактон при пациенти с HFrEF от степен 3-4 на Нюйорската кардиологична асоциация (NYHA), чиято фракция на изтласкване (ФИ) е по-ниска от 35%; проучването е стопирано преждевременно поради (но не само) позитивни резултати, включващи с 30% понижен относителен риск в общата смъртност.

Според ръководствата за сърдечна недостатъчност от 2017г. на Америския колеж по кардиология, спиронолактонът е индициран при пациенти с HFrEF от степен 2-4 на NYHA, които имат креатининов клирънс по-висок от 30 mL/min и нива на серумния калий по-ниски от 5 mEq/L, като ръководствата още споменават, че пациенти със сърдечна недостатъчност и запазена фракция на изтласкване (HFpEF) се повлияват добре от спиронолактона по отношение на понижаване честотата на хиспитализации.

Има доказателства, че спиронолактонът може да намали миокардната фиброза, да понижи масата на предсърдията, на намали екстрацелуларната експанзия при пациенти с HFpEF.

Лекарството все още не се препоръчва при бъбречни заболявания в терминална фаза с или без диализа; въпреки че са нужни повече големи рандомизирани контролирани проучвания, някои докади предполагат, че лекарството ще се възприеме добре при пациенти с хронични бъбречни заболявания, ако клиницистите внимателно следят риска от хиперкалиемия.

Резистентна хипертония

Дефиницията за резистентна хипертония е повишено кръвно налягане над целевото въпреки приема на оптимална доза от три различни антихипертензивни медикамента, единият от които е диуретик – в този случай клиницистите могат да предпишат спиронолактон.

Стандартната тройна антихипертензивна комбинация при тези пациенти е тиазиден диуретик, блокер на калциевите канали и, или инхибитор на ангиотензиновия-конвертиращ ензим, или блокер на алдостероновия рецептор. Изследователите тестват пациенти с резистентна хипертония от бялата и черната раса със спиронолактон в ниски дози и резултатите показват, че той помага за понижаване на кръвното налягане, добавен към мултилекарствената терапия на пациентите.

Спиронолактон MedGuide.bg Медицинският пътеводител
От официални гайдлайни за лечение на хипертония от 2018-та г. Спиронолактон се добавя при резистентна хипертония в доза 25-50 мг

Спиронолактонът също е тестван спрямо бизопролол и доксазозин, за да се определи кой от трите е най-ефективният четвърти агент за лечение на резистентна хипертония, и проучването показва, че спиронолактонът е по-добър от другите две лекарства за редуциране на домашното систолно налягане при тези пациенти. Проучване сравнява спиронолактон с клонидин като четвърти агент при лечение на резистентна хипертония и доказва, че не отстъпва по отношение на основните показатели на проучването и е за предпочитане пред клонидина на базата на 24-часовото систолично и диастолично налягане, както и че амбулаторно измереното диастолично налягане се понижава в по-голяма степен от спиронолактона отколкото от клонидина.

Отоци

Спитонолактонът се счита за основният вариант при лечение на асцит при цироза, когато солевата рестрикция в диетата не е достатъчна. Изследване при деца с отоци от нефротичен произход показва, че орално приеманият спиронолактон в комбинация с интравенозен фуроземид е безопасен вариант и помага при лечението на децата, у които е налице оток с увеличен обем. Спиронолактонът е проследен паралелно с метолазон при пациенти с цироза и нефротичен синдром, при което се открива, че двете лекарства са съвместими и спиронолактонът смекчава хипокалиемията, асоциирана с приложението на метолазон.

Off-label

Оф-лейбъл и неодобрените от АХЛ индикации на спиронолактон включват акне вулгарис и хирзутизъм.

Спиронолатонът има оф-лейбъл приложение като алтернативен агент, използван за лечение на акне у възрастни жени с упорито акне и/или акне с късно начало. Спиронолактонът е установен като възможна алтернатива при базирани на ръководствата препоръки за тримесечен курс с перорално антибиотици, по-конкретно от класа на тетрациклините, за хронично лечение на умерено до силно изразено акне, тъй като може да понижи риска от антибиотична резистентност у пациенти на дългосрочна антибиотична терапия, както и поради доказаното му добро влияние върху акнето. Важно е да се отбележи, че е налице липса на доказателства от високо ниво за тези индикации, така че пациентите, получаващи тази терапия, трябва да бъдат внимателно селектирани след като са преминали основната терапия за акне вулгарис и след като е налице добро възприемане по отношение на ползите и рисковете от използването на спиронолактон.

Спиронолактон MedGuide.bg Медицинският пътеводител

Ролята на спиронолактона при синдромите с излишък на андрогени като хирзутизъм е да понижи нивата на тестостероновата продукция и да повиши метаболитния клирънс на тестостерона, което подкрепя неговата полза в определени пациенти в допълнение с дексаметазон и перорални контрацептиви.

Механизъм на действие

Спиронолактонът принадлежи на лекарствената група на минералкортикоидните рецепторни антагонисти и е неселективен антагонист, който може да се свързва с андрогенните и прогестероновите рецептори.

Алдостеронът, компонент на РААС системата, се свързва със своите рецептори в дисталните тубули и събирателните каналчета и предизвиква натриева реабсорбция и калиева секреция, повишен съдов тонус и ремоделиране, и повишение във възпалителните, фиброзните и ремоделиращите процеси в сърцето. Спиронолактонът работи специфично, блокирайки конкурентно рецептор-меддираното действие на алдостерона. Ефектът от блокадата е, че натриевата реабсорбция и водната задръжка не се случват, и е налице увеличена калиева задръжка.

спиронолактон
Механизъм на действие на спиронолактон

При лечението на акне вулгарис, спиронолактонът може да понижи продукцията на себум чрез блокиране свързването на дихидротестостерона с неговите андрогенни рецептори, чрез което се инхибира пролиферацията на себоцитите.

Приложение

Спиронолактонът има орална дозировка като таблетка от 25мг, 50мг или 100мг., като максималната доза зависи от индикацията както следва:

  1. 50мг. дневно при HfrEF
  2. 100мг. дневно при резистентна хипертония
  3. 400мг дневно поради отоци поради цироза или 200мг. дневно при нефротични отоци
  4. 400мг дневно при първичен хипералдостеронизъм
  5. 200мг дневно при диуретик-индуцирана хипокалиемия
  6. 200мг дневно при хирзуризъм
  7. 200мг дневно при акне вулгарис

Дозировката е възможна и под формата на орална супензия в доза 5 mg/mL с вариращи дози в зависимост от индикацията. Честотата на приложение и промени в дозата се базират на клиничните индикации за наличие на бъбречна увреда.

Странични ефекти

Най-честите неелектролитни и електролитни странични ефекти на спиронолактона са опаквания от гърдите и хиперкалиемия.

При мъжете специфично може да е налице гинекомастия, понижено либидо, цялостна феминизация. Междувременно, жените могат да имат нарушения в менструалния цикъл.

Лекарството е в категория С при бременност, тъй като проучвания при животни показали, че феминизацията на мъжките фетуси трябва да се има предвид.

Едно проучване показва, че следните други странични ефекти са налице в ред от по-чести към по-редки:

  • дехидратация
  • хипонатриемия
  • гастроинтестинални проблеми (гадене, повръщане, диария или анорексия)
  • неврологични проблеми (главоболие, сънливост, едър тремор, объркване или кома
  • кожни обриви

Контраиндикации

Хиперкалиемията е основна НЛР на спиронолактона. Затова той е контраиндикиран при пациенти с хиперкалимия и тези с риск от развитие на хиперкалиемия.

Също е противопоказано при пациенти с бъбречна увреда. Според ръководствата за сърдечна недостатъчност на Американския колеж по кардиология от 2017, пациентите не трябва да приемат спиронолактон ако серумният им креатинин е над 2.5 mg/dL при мъже или над 2.0 mg/dL при жени, изчислената гломеруна филтрация е по-ниска от 30 mL/min, а нивата на серумен калий са над 5.0 mEq/L.

Мониторинг

Хиперкалиемията може да бъде поради спиронолактона изолирано или като синергистичен ефект от няколко лекарства като бета-блокери, инхибиторите ангиотензин-конвертиращия ензим и ангиотензинови блокери, които клиницистите често предписват на пациенти с индикации като хипертония и сърдечна недостатъчност.

Рутинните кръвни изследвания са задължителни за определяне нивата на серумния калий и всяко понижение в бъбречната функция.

Допълнителни уринни анализи за определяне на бъбречната функция също могат да бъдат необходими.

Токсичност

Има редки доклади за чернодробна токсичност, причинена от спиронолактон, която се представя чрез повишение на серумните аминотрансферази и алкалната фосфатаза от хепатоцелуларен след едномесечен прием на спиронолактон, което изчезва след преустановяване на приема.

Подход на здравния екип

Използването на спиронолактон при различни одобрени и неодобрени от АХЛ състояния е било докладвано, но клиницистите трябва да бъдат внимателни при предписването на лекарството. Комуникацията между лекар и фармацевт е изключително важна; фармацевтът трябва да съгласува списъкът с лекарства на пациента. По този начин здравните специалисти могат да открият несъвместимост между различни лекарства и потенциране на страничните ефекти специфични за спиронолактона, поради което да се преустанови приемът на лекарството или да се замени с еплеренон, ако е подходящо. Например кохортни проучвания откриват, че бете-блокерите, АСЕ-инхибиторите и ангиотензин-рецепторните блокери са сръвзани със спиронолактона по отношение на риска от високостепенна хиперкалиемия, което помага да се прецени употребата на спиронолактона.

Основните характеристики на пациента също трябва да се вземат под внимание. Допълнителни качества, които могат да допринесат за спиронолактон-асоциираната хиперкалиемия включват напреднала възраст, използване на високи дози спиронолактон, понижена бъбречна функция, захарен диабет тип 2. Пациентите, приемащи спиронолактон, се нуждаят от внимателен подход от мултидисциплинрен здравен екип; ендокринолозите могат да съдействат при оптимизиране на подхода спрямо захарния диабет, а нехролозите могат да следят за понижението в бъбречната функция и прогресирането на хроничните и терминалните бъбречни заболявания, които могат да окажат влияние върху подходящата употреба на спиронолактона.

Автор: Лора Маркова, Медицински университет – София
Редакция: Любомир Манолов, Медицински университет – София

Продължаване обучението за специалисти

Източници на следващата страница

Средно: 5 / 5. Гласували: 2

Все още няма оценка.


Тагове , , , , , , , , ,
Беше ли Ви полезно? Да 1 Не

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари