Фармакология

  1. Начало
  2. Енциклопедия
  3. Фармакология
  4. Хепарин

Хепарин


Нефракционираният хепарин е антикоагулант който е подходящ за превенция и лечение на тромботични състояния като дълбока венозна тромбоза (ДВТ), белодробен емболизъм (БЕ) и предсърдни фибрилации (ПФ). Хепарин също се използва за предотвратяване на ускорена коагулация по време на процедури като сърдечни операции, екстракорпорално кръвообръщение или диализа, включително продължителна бъбречно заместителна терапия. Хепаринът също е широко използван в болниците за много различни неописани показания. По този начин се очертават показанията, механизмът на действие, дозирането, важни неблагоприятни ефекти, противопоказания, мониторинг, токсичността на хепарина и се подобряват знанията на специалистите за ефективното използване на лекарството, проследяването на ефектите му с цел по – добри резултати при лечението на пациенти с него.

Хепарин
Структура на хепарин

Показания

Нефракционираният хепарин е антикоагулант, който се използва за превенция и лечение на тромботични състояния като дълбока венозна тромбоза (ДВТ), белодробен тромбемболизъм (БЕ) или предсърдно мъждене (ПМ). Хепаринът може също да се използва за превенция на ускорена коагулация при процедури като сърдечни операции, екстракорпорално кръвообръщение или диализа, включително и при продължителна бъбречно заместителна терапия.

Хепаринът е широко използван за различни неописани показания, например при пациенти с остър коронарен синдром (ОКС), подложени на перкутанна коронарна интервенция. По време на хоспитализацията, хепаринът може да бъде използван като преход (bridging) към орални антикоагуланти (варфарин), за механични и биологични клапи. Американският колеж за гръдни специалисти (ACCP) препоръчва използването на хепарин за много други тромботични състояния: предсърдно мъждене, при кардиоверзио, ендокардити, системни емболии или венозни тромбози.

Дозиране

Препоръките за дозиране варират за всяко от показанията. Повечето системи с хепарин започват с болусно инжектиране на 80 UI/kg интравенозно, последвано от продължителна инфузия със скорост от 18 UI/kg/h. При затлъстели пациенти това са най високите дози, които могат да се прилагат при максимална болусна инфузия и максимална инфузионна скорост. Дозирането при някои състояния е много по-ниско с различни максимални дози. Например при пациенти с остър коронарен синдром или инсулт, дозите са много по-ниски поради повишения риск от кървене.

Когато хепаринът е приложен и дозиран по индикации, не са необходими корекции при бъбречна увреда.

Промивки с хепарин

Хепаринът е също полезен в малки количества за промивка. Поради увеличаването на неблагоприятните ефекти при излагането на хепарин, този метод не се използва често в клиничната практика. Този метод е предназначен за поддържане на проходимостта на IV пътища и не трябва да се използва за постигане на терапевтична антикоагулация. Промивките обикновено се разпределят в спринцовки с обем от 1мл до 5 мл, като се използват само за промивка на катетри. Малък обем хепарин се влива във върха на катетъра и се промива ежедневно.

Трябва да се обръща особено внимание при честото прилагането на хепаринов разтвор при педиатрични пациенти в рамките на 24 часа! В зависимост от концентрацията на промивката, тя може да е близка до терапевтичната концентрация при някои педиатрични пациенти.

Механизми на действие

Веднъж приложен, хепаринът се свързва с няколко протеина. Най-важно обаче е свързването му с антитромбина, тъй като антитромбинът предизвикава повърхностни промени в тромбина и го инактивира.

Антитромбинът блокира няколко фактора на кръвосъсирването, два от които са най-важни: тромбин (Factor IIa) и Фактор Ха. Чрез инактивирането на тромбина се блокира преобразуването на фибриногена във фибрин; това предотвратява образуването на съсиреци и удължава времето на кръвосъсирване. Хепаринът катализира тези реакции.

Така не повлиява времето на кървене, но удължава времето, което е нужно на кръвта да се съсири.

Хепарин MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Механизъм на действие

Приложение

Хепаринът може да се прилага по интравенозен или субкутанен път. В миналото се е обсъждало интрамускулно приложение на хепарин, но са били наблюдавани силна болка, сърбежи и хематоми.

Интравенозният хепарин се прилага продължително за терапевтична антикоагулация, докато периодичното субкутанно приложение е показно за профилактика на тромбоемболизма.

Периодичното интравенозно приложение също е показно. Например при сърдечна катетеризация, хепаринът се дава периодично от интервенционния кардиолог в зависимост от лабораторните изследвания. При субкутанно приложение, началото на действие е между първия и втория час, в сравнение с незабавния антикоагулантен ефект при интравенозното приложение.

Нежелани ефекти

Типичните нежелани реакции от хепарина включват:

  • кървене
  • тромбоцитопения
  • реакции на мястото на инжектиране
  • други нежелани реакции (само при продължително приложение)

Кървенето е главното усложнение при употребата му. Пациентите трябва да се проследяват за ново кървене, което може да се открие чрез изследване на урината и фецеса. Кървенето може да се прояви също като хематоми, петехии и епистаксис.

Тромбицитопенията се среща при 30% от пациентите които се прилага хепарин. По често е незначителна, но се срещат и по сериозни форми, познати като хепарин-индуцирана тромбоцитопения (ХИТ). Тромбоцитопенията се класифицира в два типа – Тип I и Тип II.

Тип I е неимуногенно взаимодействие с с тромбицитите, което се проявява в първите 48 до 72 часа след приложението на хепарина. Спадът в броя на тромбоцитите обикновенно е временен и се възстановява след спирането на хепарина. Тип II тромбоцитопения е по позната като хепарин- индуцирана тромбоцитопения; това е имуно свързана тромбицитопения която се наблюдава когато хепаринът се свърже с протеиновия тромбицитен фактор 4 (PF4). Този комплекс сигнализира на имунната система и предизвиква имуно медиирана реакция с тромбоцитите. Тромбоцитите се активират и консумират от образуването на съсиреци, което осигурява протромботична среда с ниско количество тромбоцити. Хепарин-индуцирана тромбоцитопения обикновенно се появява около 5-ия ден на хепариновата терапия.

Тромбозата може да формира и предизвика сериозна ХИТТ (хепарин- индуцирана тромбоцитопения и тромбоза). Сериозните състояния които се наблюдават при тромбоза включват белодробен емболизъм, дълбока венозна тромбоза, инсулт, миокарден инфаркт и тромбоза на основните артерии на органи, което може да доведе до усложнения като ампутация на крайници или смърт.

Други нежелани реакции които се наблюдават при употребата на хепарин са реакции на мястото на инжектирането, хиперкалиемия, алопеция и остеопороза. Остеопения и остеопороза корелират с хроничната употреба на хепарин, но не и с острата му употреба.

Хепарин MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Локална кожна некроза в резултат от хепарин индуцирана тромбоцитопения

Противопоказания

Пациентите не трябва да приемат хепарин ако :

  • Количество на тромбоцитите е 100 000/мм^3 или по-ниско
  • Пациентът не може да бъде наблюдаван, с цел мониториране на ефекта на хепарина.
  • Пациентът има активен, неконторлиран кръвоизлив с изключение на десиминирана интраваскуларна коагулация (ДИК).
  • Пациенти с история на хепарин-индуцирана тромбоцитопения също трябва да избягват употребата му.

Мониторинг

Терапевтичното мониториране на хепарина включва активираното парциално тромбопластиново време (aPTT) и активираното време на кръвосъсирване (ACT). И двата маркера на кръвосъсирването се удължават от терапевтичното приложение на хепарина.

АСТ се взима в началото и на всеки 6 часа докато се получат две или повече терапевтични стойности, след това аРТТ се оценява на всеки 24 часа. Дозите на хепарина се променята в зависимост от аРТТ. Болниците разполагат с дозиращи номограми в зависимост от целевото им аРТТ, което може да варира в зависимост от тестовият реагент, който се използва за изследването.

Терапевтичното аРТТ се счита за терапевтично при 1,5-2 пъти контролното време, което също варира в зависимост от лечебното заведение.

АСТ е по- малко чувствително от аРТТ. АСТ засича аномалии, когато има 95% отклонение във функцията на факторите, докато аРТТ отчита още при 70% отклонение. АСТ също се повлиява, когато тромбоцитите са абнормални, което може да бъде резултат от прилагането на хепарин. АСТ обаче прави тестването до леглото на болния по-бързо и по- удобно. За това АСТ се лимитира в използването си, най-често при кардио-пулмонарен байпас, екстракорпорална мембранна оксигенация или при перкутанна коронарна интервениця. Мониторирането на АСТ е при байпас е с цел да се уверим, че кръвта е достатъчно рядка, за да не се образуват тромби в сърдечните и белодробни съдове. Повечето специалисти целят АСТ по високо от 400 по време на кардио пулмонарния байпас.

Друга форма на мониториране е проследяването на нивото на анти-фактор Ха. Нивото му се счита за терапевтично от 0,3 до 0,7 UI/mm. Антифактор Ха се изследва при пациенти, при които аРТТ се смята за ненадеждно, но някои лечебни заведения имат протокол за дозиране на хепарин в зависимост от нивата му.

Проследяват се нежеланите реакции, които включват промени в хемоглобина, хематокрита, количеството тромбоцити и жизнените показатели.

Ако хемоглобинът, хематокритът или кръвното налягане спаднат, трябва да се потърси кръвоизлив. Ако тромбоцитите спаднат под 100 000/mm3, рискът и ползите от продължителното прилагане на хепарин трябва да се преоценят и да се препоръча употребата на алтернативен антикоагулант. При съмнения за ХИТ, трябва да се изчисли ХИТ 4-Т.

Токсичност

Когато се наблюдава хепаринова токсичност, се препоръчва използването на протамин. Това се случва при пациенти с животозастрашаващи или тежки кръвоизливи или пациенти, претърпяващи операция. Неутрализацията на хепарина се наблюдава, когато протаминът се свърже с хепарина благодарение на йонните си свойства. Протамин-хепариновият комплекс е неактивен и хепаринът не може да действа като антикоагулант.

Прилагането на протамина трябва да е бавно венозно в доза не по голяма от 50 мг на 10 мин. При бързото му прилагане се наблюдават тежки реакции – най-често хипотензия, пулмонарен едем, пулмонарна вазоконстрикция и пулмонарна хипертензия. Тези реакции се наблюдават също и при високи дози протамин, повторни дози, предишна и настояща експозиция. Може да се наблюдава и анафилактичен шок.

Поради краткия период на полу-живот на хепарина, часът на прилагането му се използва за определяне на дозата на протамина. Неутрализацията на хепарина се наблюдава след около 5 мин от приложението на протамина.

Подобряване на резултатите в здравеопазването

Хепаринът се радва на широко приложение в лечебните заведения, за различни състояния, които изискват специфична дозировка и различни пътища на приложение. Използването му се балансира между ефективната антикоагулация с цел превенция на тромбоемболизъм и поддържане на безопасност от странични реакции.

Според ISMP (Институт за безопасна медицинска практика) хепаринът се класифицира като високо рисково лекарство, което е асоциирано с множеството грешки при лечението на пациентите и има потенциал да предизвика значителна вреда.

Много фактори могат да допринесат до потенциални грешки включително дозирането, мониторирането, нежелани ефекти и разпределянето на дозите. С цел смекчаване на потенциалните грешки, са създадени големи организации за наблюдение на безопасността и няколко клинични проучвания които да очертаят стандартите за употребата му в болниците. Информацията за минали грешки може ефективно да повлиае на предпазването на пациентите в бъдеще.

Има множество документирани грешки свързани с употребата на хепарин, дължащи се на етикирането и многото налични флакони. След фатални грешки сред педиатричната популция, през 2013 г. е въведена актуализация на етикирането, така, че да бъде посочен общият брой UI хепарин на опаковката. Лимитирането на наличността на стандартни хепаринови разтвори и стандартните флаконни концентрации за автоматичните диспенсиращи системи може също да предотврати грешки .

Дозирането на хепарина по симптоми и доза зависи от телесното тегло. Това създава нови възможности за грешки при изчисляването на дозата. Независимо, че началната доза се изчислява спрямо UI/kg/h срещу UI/h срещу ml/h може значително да се повлиае тази доза. Актуалните препоръки са болничните заведения да имат стандартен начален протокол, воден от данните за дозиране за всяка индикация.

Мониторирането на аРТТ по време на хепариновата терапия също дава възможност за грешки. Съществуват протколи за инструктиране на сестринския екип за работа с пациенти на базата на нивото на аРТТ. Въпреки това, през това време трябва да се изчисли нова скорост и да се приложи на базата на тези протоколи. Тези протоколи корелират с увеличаването на времето през което аРТТ е с тереапевтичния си диапазон, което води до подобряване на състоянието на пациенти с тромбоемболизъм.

При предписване и титриране на хепарин се изисква двойна проверка от специалистите, за да се осигури коректна доза. Едно проучване оценява, че използването на фармацевтичен мениджмънт на хепарина води до значително по-малко грешки в болниците, където фармацевти контолират антикоагулантната терапия.

В заключение, хепаринът е високо рисково лекарство, което изисква много внимателна и безопасна употреба с цел избягване на грешки и защита на пациентите. Това изисква интердисциплинарен подход в лечебните заведения и дори по-внимателен подход от организациите за безопасност и производителите.

Автор: Анна Аргирова, Медицински Университет – София
Редакция: Любомир Манолов, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница

Средно: 5 / 5. Гласували: 1

Все още няма оценка.


Тагове , , , , , , , ,
Беше ли Ви полезно? Да 1 Не

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари