1. Начало
  2. Енциклопедия
  3. Ортопедия
  4. Валгусна деформация на коляното

Валгусна деформация на коляното


Въведение 

Гену валгум или валгусна деформация на коляното (Х-байне) е част от деформациите във фронталната (коронарната) равнина на долния крайник. При повечето пациенти тази аномалия е асимптоматична и не се наблюдават функционални ограничения. Състоянието може да бъде предшествано от плоско стъпало и понякога болки в медиалната част на ходилото и коляното. При децата започва да се развива физиологичен гену валгум около две годишна възраст. Заболяването става най-забележимо между третата и четвърта година на детето. След това постепенно отшумява до стабилна, леко валгусна позиция до седмата година.

В юношеските години се наблюдава слаба или никаква промяна в деформацията. За определяне степента на валгусна деформация се използва интермалеоларното разстояние – разстоянието между медиалния малеол в изправено положение с докосване на медиалните феморални кондили. Разстояние повече от 8см се счита за патологично. Рядко, когато валгусната конфигурация продължава да се увеличава, може да се наблюдава и изпъната походка, латерална сублуксация на пателата и триене на коленете докато, детето върви.

Валгусна деформация на коляното MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Гену валгум – валгусна деформация на колянната става

Етиология 

Билатерална валгусна деформация 

  • Физиологичен гену валгум
  • Скелетна дисплазия
  • Метаболитни костни заболявания (вкл. вторични от бъбречни заболявания)
  • Лизозомални болести на натрупването
  • Генетични костни заболявания (напр. метафизна дисплазия)

Унилатерален валгусна деформация 

  • Пост-травматичен
  • Тумори
  • Инфекции 
Валгусна деформация на коляното MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Валгусна деформация вследствие на метафизна дисплазия (Болест на Пейл)
Валгусна деформация на коляното MedGuide.bg Медицинският пътеводител
4-годишно дете с валгусна деформация в следствие на ренална остеодистрофия

Епидемиология 

Повечето пациенти постъпват в клиника за установяване на гену валгум между три и пет годишна възраст. Най-често мястото на патологична деформация е в дисталния фемур, но може да възникне и в тибиата.

Анамнеза и статус 

Обикновено децата постъпват в болница между 3-5 годишна възраст, когато родителите започнат да се притесняват за х-байне положението на краката им. Билатералната валгусна деформация, типично в тази възрастова група, е физиологичен.

Също така може да е вторичен в резултат на скелетна дисплазия като спондилоепифизална дисплазия и хондроектодермална дисплазия (Ellis van Creveld синдром), метаболитни костни заболявания като рахит (бъбречна остеодистрофия и хипофосфатемичен рахит) и лизозомални заболявание на натрупването (като синдрома на Morquio). Унилатералният гену валгум най-често е вторичен в резултат на физарна или метафизарна травма. В този случай чрез радиография може да се установи физарно стесняване, преждевременно затваряне на епифизните пластинки и за присъствието на регенераторни линии на Парк-Харис, като трябва хубаво да се оцени тяхната морфология.

Линиите на Парк-Харис представляват радиологична находка при преждевременно затваряне на епифизните растежни пластинки от недохранване, инфекции ли травма. Това води до спиране на растежа.

Феноменът на Козен е пост-травматична валгусна деформация вследствие на проксимална фрактура на тибиата. Важно е да се подчертае, че това може да се наблюдава дори в присъствието на фрактури без разместване. Най-широко признатата теория за този феномен е повишената васкуларизация, която се получава по време на възстановяването на фрактурата, в резултат на което се наблюдава медиален метафизарен свръхрастеж.

Други причини за гену валгум са радиация, инфекция, тумори (остеохондроми, множествена наследствена екзостоза, фиброзна дисплазия).

Диагноза 

Походка и анализ на ротационния профил

Походката и анализът на ротационния профил са важни аспекти при диагностиката на ъгловите деформации и спомагат за идентифицирането на етиологията, особено сред децата. Първичните (или истинските) валгусни отклонения на коляното могат да бъдат наблюдавани като валгусно огъване на крака при отпускане на тежестта върху него (напр. при метаболитни костни заболявания като бъбречна остеодистрофия и хипоплазия на фибулата, която е свързана с странична феморална кондилна хипоплазия). Вторичните (или привидните) отклонения на валгус походката са свързани с отклонения както в аксиалната, така и в сагиталнта равнина. Например, повишената феморална антеверзия има привидна валгусова ангулация, дължаща се на вътрешна ротация на дисталния фемур.

Валгусна деформация на коляното MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Валгусна деформация при ходене
Снимка – https://www.oarsijournal.com/article/S1063-4584(17)30025-0/fulltext

Радиография

Радиографията не е необходима при деца с физиологичен гену валгус.

Тя обаче е необходима при:

  • наличие на асиметрични находки
  • ексцесивен гену валгус
  • възрастови групи, сред които не се очаква да има физиологични промени
  • пациенти чийто ръст спада под десетия персентил за възрастта
  • пациенти, преживели травма или инфекции

Радиографското разчитане започва със снимки на целия опорен крак, като капачките са насочени напред. Ангулацията в коронарната равнина на долните крайници може да бъде анализирана въз основа на отклонението на центъра на коляното от механичната ос и тибиофеморалния ъгъл.

Механичната ос е линията, свързваща центъра на феморалната глава с този на глезена. При нормална коронална подредба, механичната ос минава през центъра на коляното.

Наблюдават се латерално и медиално отклонение на центъра на коляното спрямо механичната ос на долния крайник – респективно при гену варус (О-байне) и гену валгум (Х-байне).

Тибиофеморалният (или феморотибиален) ъгъл е остър ъгъл между надлъжната ос на тибиалния и феморалния вал.

При раждане има 15-20 градусова варусова тибиофеморална ангулация. До втората година ангулацията става неутрална и между 10-15 градуса до 3-4 годишна възраст. На този етап валгусовата ангулация на крайника започва да намалява постепенно до 3-5 градуса до 7-годишна възраст. Това е остатъчната ангулация на нормалната коронална равнина на долния крайник, която няма да се промени до достигане на зряла възраст.

Валгусна деформация на коляното MedGuide.bg Медицинският пътеводител

Важно е да се определи дали деформацията произхожда от фемура или тибиата. Това става като се измери механичният дистален латерален ъгъл (ъгълът между феморалния вал и механичната ос на фемура) и проксималния медиален тибиален ъгъл (ъгълът между тибиалното плато и механичната ос на тибиата). Нормата на тези ъгли е мужду 85 и 90 градуса.

Лечение 

Наблюдение

Наблюдението е необходимо при физиологичен гену валгум или ако тибиофеморалният ъгъл е под 15 градуса при деца под 6 години.

Употребата на шини не е наложителна при гену валгум. В случай на пост-травматична валгусова деформация на тибиата, максималната деформация често се наблюдава 1 година след нараняването. В такива случаи е препоръчително наблюдение от 1-2 години, защото повечето травми ще се възстановят спонтанно, без функционален дефицит. Специфичното лечение е абсолютно необходимо при лекуването на вторични деформации – напр. причинени от метаболитни нарушения, защото много от тях могат да бъдат преодолени чрез лечение на основното заболяване.

Насочен растеж с хемиепифизиодеза

Хемиепифизиодезата преставлява изкуствено прекратяване на растежа в растежната пластинка, но само от едната страна.

Могат да бъдат имплантирани пирони, плаки, скоби, които се поставят екстрапериостално. Индикации за хемиепифизиодеза на дисталния фемур и/или проксималната тибия са:

  • ъгъл 15-20 градуса у деца под 10 години
  • ако механичната ос пада върху латералния квадрант на проксималната тибия у пациенти над 10 години.

Чрез растежните таблици на Green-Anderson може да се определи моментът за ъглова корекция чрез епифизиодеза. Като цяло – колкото по-млад е пациентът, толкова по бързо се достига до желаната корекция. В тези случаи, премахването на имплантите може да е необходимо, за да не доведе до свръхкорекция и гену варус. Важна особеност е, че тъй като има тенденция към обратен растеж, се допуска лека свърхкорекция, предхождаща премахването на имплантите. Пациентите се проследяват в интервал от 4-6 месеца.

Валгусна деформация на коляното MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Хемиепифизиодеза при валгусна деформация
Снимка – https://www.limblength.org/treatments/lengthening-deformity-correction-procedures/guided-growth-hemiepiphysiodesis/

Остеотомия

Затваряща или латерална отваряща остеотомия с длето могат да бъдат извършени, когато деформацията се намира (най-често) около дисталния фемур.

Подходящи за тази процедура са пациенти, достигнали/наближаващи скелетна зрялост, при които остава незначителен растеж, който да повлияе резултатите от операцията. Външен фиксатор може също да се използва, особено при необходимост от удължаване.

Валгусна деформация на коляното MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Хирургично лечение на валгусна деформация с остеотомия на дисталния фемур и временно стабилизиране с плака

Диференциална диагноза 

Физиологичният гену валгум трябва да бъде разграничен от патологичния такъв. Индикации за последващи изследвания има при пациенти, при които са налични асиметрични находки, ексцесивен гену валгум, във възрастова група, след която не се очакват физиологични промени, пациенти чийто ръст попада под десетия персентил за възрастта, и данни за предходна травма или инфекция.

Прогноза 

Физиологичният гену валгум и феноменът на Козен почти винаги се коригират спонтанно. Патологичният гену валгум, свързан с метаболитни костни заболявания, може да се подобри при лечението на основното заболяване. Степента на развитие на гену валгум в детска възраст, водеща до дегенеративно ставно заболяване при възрастен индивид, е неизвестна.

Усложнения 

Усложнения могат да възникнат, когато е налице при неразпознаване на патологичен гену валгум. Те са свързани с подлежащата етиология.

Усложнения, възникващи от хирургична интервенция, включват:

  • Физарни наранявания при импланти, поставени периостеално 
  • Деформация, коригирана в по-ниска или по-висока от необходимата степен 
  • Невроваскуларен инсулт 
  • Инфекция 

Обучение на пациента 

Повечето пациенти се появяват в клиниката между 3 и 5 годишна възраст, когато родителите се обезпокоят от характерния за гену валгум изглед на коленете. На родителите трябва да бъде разяснено, че гену валгум в тази възрастова група е често физиологично явление, което се коригира спонтанно с възрастта.

Оптимизиране резултатите на здравния екип

Гену валгум често се класифицира като клинична диагноза. Пациентите с това състояние обикновено са асимптомни, но могат да имат медиална болка в колената или глезените. Докато статусът и анамнезата са достатъчни за поставянато на диагноза, има специфични индикации, които осигуряват последващата диагностика на патологични моменти. Тъй като общопрактикуващият лекар обикновено е първият специалист, ангажиран с грижата за тези пациенти, е важна консултацията с мултидисциплинарен екип от специалисти, включващи (в зависимост от подлежащата етиология) ортопед, генетик и детски ендокринолог.

Радиологът също играе важна роля в определяне на причината за състоянието. Без предоставена адекватна анамнеза, радиологът може да не е наясно каква находка да търси или какви допълнителни радиологични изследвания са необходими. Педиатричното-ортопедичното общество на Северна Америка препоръчва образно изследване на цял крак за диагностициране на патологичния гену валгум. Освен това, хемиепифизиодезата е средство на избор при пациенти с незряла костна система и остеотомията при пациенти, които са със зряла такава. Резултатите се оптимизират чрез извършване на необходимите консултации и добра комуникация между групите специалисти.

Продължаване на обучението за специалисти

Автор – Георги Бинев, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница

Оценете:

Средно: 5 / 5. Оценки: 2

Все още няма оценка.


Тагове , , , , , , , ,
Беше ли Ви полезно? Да 3 Не

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари