1. Начало
  2. Енциклопедия
  3. Неврология
  4. Спинална стеноза

Спинална стеноза

  • 109
    Споделяния

Спиналната стеноза е състояние, характеризиращо се с компресия на нервните коренчета от редица патологични фактори, водещи до симптоми като болка, слабост и изтръпване. В зависимост от положението на засегнатия сегмент на гръбначния канал, компресията може да доведе до различни симптоми, които изискват определено лечение. Тази дейност очертава оценката и подхода при спинална стеноза и разглежда ролята на интердисциплинарния екип за подобряване на грижите за пациенти с това състояние.

Цели

  • Описание на причините за спинална стеноза;
  • Разпознаване пациент със спинална стеноза;
  • Обобщаване вариантите за лечение на спинална стеноза;
  • Подчертаване важността на взаимодействието и комуникацията в интердисциплинарния екип за окуражаване на пациентите да участват в рехабилитационни програми, да поддържат нормална телесна маса и да спрат тютюнопушенето с цел подобрение на терапевтичните резултатите при спинална стеноза.

Въведение

Спиналната стеноза е състояние, характеризиращо се с компресия на нервните коренчета от редица патологични фактори, водещи до симптоми като болка, слабост и изтръпване.

Най-често са засегнати цервикалният и лумбалният отдел (въпреки че торакалният също може да бъде засегнат). Най-често причината е дискова херния.

Три различни анатомични места в гръбначния канал могат да бъдат засегнати при спинална стеноза. Първо, гръбначномозъчният канал може да бъде стеснен в предно-задно направление водещо до компресия на неврални елементи и редукция на кръвоснабдяването на гръбначния мозък в цервикалния сегмент и кауда еквина в каудалния сегмент.

Второ, невралните форамени, които представляват отвори, през които нервните коренчета излизат могат да бъдат притиснати в резултат на дискова херния, хипертрофия на интервертебрални ставни елементи или спондилолистеза. 

И накрая, латералните рецесуси, които се наблюдават само в лумбалния отдел и се определят като място, в което е разположено нервното коренче, непосредствено преди да излезе през невралния форамен, също може да бъде притиснато при хипертрофия на интервертебрални ставни елементи. [1][2][3]. В зависимост от положението на засегнатия сегмент на гръбначния канал, компресията може да доведе до различни симптоми, които изискват определено лечение.

Повечето пациенти изпитват болка в гърба, но за щастие повечето се възстановяват безпроблемно без хирургична намеса. Само 1-3% имат хернииран диск и под 2% – компресия на нервно коренче. Спиналната стеноза се учестява с възрастта, но е невъзможно да се предскаже кой ще бъде засегнат. В повечето случаи дегенеративният процес може да се контролира с промяна в начина на живот.

Спинална стеноза

Етиология

Спиналната стеноза може да се причини от вродени и придобити фактори. Само 9% от случаите се дължат на вродени причини. Някои чести вродени причини са:

  • аходроплазия
  • скъсени педикули
  • остеопетроза
  • апикално вертебрално вклиняване
  • спинален дизрафизъм
  • нарушена сегметация
  • преждевременна осификация на вертебралните дъги
  • тораколумбална кифоза
  • сидром на Morquio
  • екзостози

Придобита стеноза възниква в резултат основно на:

  • травма
  • дегенеративни промени
  • ятрогенни причини
  • системни заболявания

При травмата вертебралния канал се засяга остро под въздействието на механичен фактор. Дегенеративните промени възникват при стеснение на гръбначномозъчния канал и латерлния рецесус от задна дискова херния, хипертрофия на lig. Flavum и спондилолистеза. Ламинектомия, фузия и дискектомия могат да предизвикат ятрогенна спинална стеноза.[4][5][6][7][6]

Спинална стеноза MedGuide.bg Медицинският пътеводител

Епидемиология

В САЩ спинална стеноза е широко срещана из старческата популация. Лумбалната спинална стеноза в по-ранна възраст най-често се дължи на вродени малформации, докато при пациенти над 50г – на дегенеративни процеси. Проучвания показват, че при 1/1000 души над 65г и около 5/1000 души над 50г има вероятност от спинална стеноза.[7]

Заболеваемостта се очаква да се увеличи до около 18 милиона през следващото десетилетие.

Лумбалната стеноза е водеща диагноза сред възрастни над 65г., претърпели операции на гръбначния стълб. С придвижване надолу по лумбалния сегмент на гръбначния стълб, намалява съотношението между нервните коренчета и форамените и това увеличава вероятността от стеноза.

Патофизиология

Спинална стеноза е резултат от стеснение на спиналния канал и/или латералния рецесус. Това често води до притискане на структури в спиналния канал, включително гръбначния мозък, околната нервна тъкан и цереброспиналната течност. Има множествено фактори, които водят до такова стеснение. Това включва издуване или протрузия на интервертебралния диск, хернииране на нуклеус пулпозус в задно направление, отлагане на мастна тъкан епидурално, хипертрофия на lig. Longitudinale posterius, lig. Flavum или хипертрофия на интервертебралните ставни елементи.[7][8]

Спинална стеноза MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Възможни локации на стенозата

Засягането на гръбначния мозък може да доведе до тежки усложнения като миелопатичен синдром или синдрома на cauda equina.

Анамнеза и физикални изследвания

Първоначалната оценка на пациент със спинална стеноза започва с детайлна анамнеза и физикално изследване с фокус върху:

  • сетивност
  • мускулна сила
  • рефлекси
  • походка
  • специални тестове.

Стеноза на цервикалния гръбнак

Тя води до радикуларни симптоми, вследствие притискане на коренчетата и до миелопатия вследствие притискане на гръбначния мозък. Пациентите се презентират с болка в ръката или врата. Ако пациентът има увреда на нервно коренче, възникват радикуларни симптоми, които зависят от нивото на засягане. Например: С5-С6 дискова херния води до С6 радикулопатия.

Ниво на стеноза (по честота)Симптоматика
С6-С7- клюмнала китка;
- парастезии във втори и трети пръст
С5-С6- слабост при флексия в предмишницата
- парастезия в палеца и радиалната половина на предмишницата
С7-Т1- слабост в мускулите на ръката
- изтръпвания в четвърти и пети пръст
С4-С5- слабост на делтоидния мускул
- парастезия на рамото

Пациентите също могат да усещат болки и парастезии в главта, рамото и шията. Цервикалната спондилична миеолопатия може да се наблюдава при пациенти с над 30% спинално стестение и води до непохватност в горните крайници, разстройство в походката, слабост в долните крайници и атаксия.

Стеноза в лумбалния гръбнак

Тя може да доведе до неврогенна клаудикация, миелорадикулопатични симптоми, сетивни нарушения, мускулна слабост и патологични рефлекси. Пациентите имат оплаквания от схващания и болка в крака, прасеца и седалището.

Неврогенната клаудикация представлява увеличаване на болката при ходене или в изправено положение за по-дълги периоди и облекчаване в седнало положение или навеждане напред (различава се от атеросклеротичната клаудикация по това, че се облекчава при изкачване на баир и се засилва при слизане).[9]

Ниво на стеноза (по честота)Симптоматика
L5-S1- слабост при плантарна флексия
- хипестезия в латералната част на ходилото
- болка в задната част на крака
L4-L5- слабост на дорзалната флексия
- изтръпване на палеца и гърба на ходилото
L3-L4 - слабост на екстензия в коленната става
- изтръпване на медиалната част на ходилото
- болка в предната повърхност на бедрото

Оценка

Диагнозата може да се постави с рентген, КТ, ЯМР.

Рентгенография

При наличието на ЯМР чистата радиографска снимка има ограничена диагностична стойност, въпреки че динамичните снимки могат да покажат нестабилност и спондилолистеза.

Компютърна томография

КТ може да диференцира калцирани дискове или остеофити от „меки дискове“, а освен това диференцира осификация на lig. Longitudinale posterius от задебелен lig. Longitudinale posterius. Може да засече и костни фрактури или литични лезии.

Ядрено-магнитен резонанс

ЯМР е златен стандарт.

Може да покаже аномалии в самия гръбначен мозък, степента на спиналната стеноза и да я диференцира от други състояния като тумори, хематом или инфекции. Ако пациентът е с пейсмекър и не може да бъде изследван с ЯМР се извършва КТ миелограма, за да се установи нивото и степента на стенозата. [10][11][12]

Спинална стеноза MedGuide.bg Медицинският пътеводител
73 годишна жена след пътно-транспотрно произшествие (била е на предната седалка при удар с друга кола) се оплаква от болка в дясната ръка, врата, гърба и главата. На ЯМР – протрузия на междупрешленен диск на ниво С4-С5 и централна и фораменна стеноза (и други находки).

Електродиагностика

Електродиагностика често се извършва с цел да допълни или отхвърли от диференциалната диагноза. Такива са изследване на нервната проводимост с иглена електромиография и соматосензорни евокирани потенциали.

Терапия/поведение

При пациенти с цервикална стеноза без миелопатия, първоначално се предприема консервативен подход с шиниране, почивка, противовъзпалителни средства. При тези с миелопатия оперативната декомпресия води до облекчаване на болката, подобряване на сензорния дефицит и предотвратява обострянето на миелопатията. В зависимост от нивото на засягане и вида патология могат да се използват предна и задна декомпресия за облекчаване на притискането и стабилизиране на гръбнака.

Спинална стеноза MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Задна ламинектомия за декомпресия на шийния отдел

В лумбалния отдел овладяването на болката може да се извърши първоначално с НСПВС и физикална терапия, а в последствие при персистираща болка, могат се извършат инвазивни процедури за овладяване ѝ. Когато консервативните подходи са недостатъчни или пациентът развива прогресираща миелопатия, неврологичен дефицит или има нестабилност на гръбначния стълб, оперативната декомпресия и фузия са препоръчителни. В зависимост от същността на патологията различни достъпи (например преден, латерален или заден) могат да се използват за възстановяване на лумбалната лордоза, декомпресия на стенозата или фузия.

Спинална стеноза MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Фузия за разширяване на спиналния канал

Диференциална диагноза

  • Лумбална компресионна фрактура
  • Лумбална дегенеративна дискова болест
  • Лумбална фацетна артропатия
  • Лумбална спондилоза
  • Механична болка в гърба
  • Рехабилитация за остеоартрит
  • Спондилодисцит
  • Спондилолистеза

Усъвършенстване резултатите на екипа от здравни работници

Пациентите със спинална стеноза първо попадат при сестри, доболничната помощ, спешно отделение и при интернист. Ако пациентите са асимптомни, не е нужно лечение. Пациентите с болка трябва да се насърчат да провеждат упражнения, да спрат пушенето и да поддържат нормално телесно тегло. Пациентите с неврална компресия трябва да се пренасочат към ортопед или неврохирург.

Въпреки това личните лекари трябва да информират пациентите за потенциалните усложнение от операция, които могат да доведат до инвалидизация. Ключово е да работи интердисциплинарен екип, включващ екип от лекари (физикална медицина и рехабилитация, овладяване на болката, ортопеди и/или неврохирурзи), физиотерапевти, ерготерапевти, социални работници, които могат да работят заедно, за да координират различните терапевтични методи с цел подобряване на функционалния статус на пациента.

Обичайно при пациентите със спинална стеноза възстановяване е продължително и трудно, но чрез координираната работа между различни медицински специалисти може да се постигне най-добрият резултат при всеки пациент.

Продължаване обучението за специалисти

Автор – Фадел Мутишев, Медицински университет – София
Редакция – Любомир Манолов, Медицински университет – София

Източници на следващата страница

Средно: 4.6 / 5. Гласували: 12

Все още няма оценка.


  • 109
    Споделяния
Тагове , , , , , , , , ,
Беше ли Ви полезно? Да 14 Не

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари