1. Начало
  2. Енциклопедия
  3. Неврология
  4. Периферни нервни увреди, предизвикани от механични травми на горен крайник

Периферни нервни увреди, предизвикани от механични травми на горен крайник


Заболяванията на периферната нервна система могат да бъдат определени от няколко фактора: вид лезия (дегенеративна, травматична, възпалителна, автоимунна и токсична); брой засегнати нерви (един или няколко); вид на засегнатия нерв – сетивен, моторен, смесен (най-често засяган). Травматичният фактор, като причина за нервна увреда, може да се състои във фрактура, луксация и/или компресия в съответната област. Фрактури на крайниците се наблюдават при травми, състояния, свързани с понижена костна здравина (остеопороза), дефицит на микроелементи (калций) и др. Изследвания показват, че в около 40% от случаите фрактурите и луксациите се придружават от нервни лезии.

Етиология и патогенеза

Според етиологичната класификация на Simeone, периферните нервни увреди се подразделят на два основни типа: първични и вторични

Към първичните нервни увреди спадат разкъсване и изпъване. Причиняват се от травма с разместване на ставата или на костен фрагмент. Типичен пример е фрактурата  на Holstein-Lewis с изпъване или заклещване на n. radialis:

Периферни нервни увреди, предизвикани от механични травми на горен крайник MedGuide.bg Медицинският пътеводител

Вторичните нервни увреди (късни) се дължат на исхемия при съдова увреда, цикатрициална тъкан или инфекция. Исхемията често е причина за невропатия. Например при артериална емболия се спира кръвоснабдяването не само на съответните мускули, а и на периферните нерви. Когато се наблюдава и притискане на нерва от мускулна, хрущялна или костна тъкан се говори за компресионно-исхемична невропатия. В други случаи възпаление на меката тъкан води до притискане на нерва, но ако е налице  исхемия, функцията на нерва бързо деградира.

Диагностика

Непосредствено след тежка травма разпознаването на нервна увреда представлява трудност за диагностициране. Поради различния праг на болка у всеки човек, сътрудничеството от страна на пациента би било недостатъчно, понякога дори заблуждаващо. Чрез физикални методи може да се установи липса на сетивност дистално от травмата и/или моторен дефицит, което улеснява локализирането на увредения нерв. За точно поставяне на диагноза се използват следните два основни метода от електродиагностиката – електромиография (EMG) и електроневрография (ENG).

EMG представлява метод за регистрация на мускулната дейност, предизвикана по електрически път с помощта на електроди. Изследваните стадии на мускулна активност са 4 – при поставяне на електрода, в пълен покой, по време на минимална и максимална мускулна контракция. От основно значение е времето между стимулиране на нерва и отговор на мускула, инервиран от този нерв.

ENG представлява метод на биоелектричните потенциали на периферните нерви, предизвикани в отговор на електрически стимули.

Двата метода отдиференцират уврежданията на централната от тези на периферната нервна система, функционалните от органичните и изясняват локализацията на увреждане на периферна нервна система (ПНС).

Електромиографски и електроневрографски промени могат да свидетелстват за следните увреди: преднорогова, преднокоренчева, перифернонервна, увреда на нервномускулен синапс и първична мускулна увреда.

Периферни нервни увреди, предизвикани от механични травми на горен крайник MedGuide.bg Медицинският пътеводител

Класификация

Има няколко типа класификация на нервните увреди. Според Seddon съществуват 3 основни типа:

  • Невропраксия – загуба на функцията на нерва да провежда импулси без нарушение на анатомичната му цялост.
  • Аксонотмезис – увреждане на аксона със запазване на съединителната му тъкан.
  • Невротмезис – пълно прекъсване на аксона и съединителната тъкан.

Sunderland класифицира нервните увреди в 5 степени като първата, втората и петата са аналогични на тези по Seddon. Класификацията на Sunderland се смята за по-точна и адаптирана що се отнася до оперативния процес при лечение на нервните увреди.

Периферни нервни увреди, предизвикани от механични травми на горен крайник MedGuide.bg Медицинският пътеводител

Първа степен – невропраксия. В този случай липсва Валерова дегенерация (процес на увреждане на аксона и миелина дистално от лезията на аксона). Невропраксията е свързана с фрактури/луксации, които притискат или разтягат нерва. Функцията на нерва се възстановява без лечение като определящи фактори са вида на травмата, силата и времетраенето.

Втора степен – аксонотмезис. При този вид нервна увреда аксонът е прекъснат, а ендоневриумът е запазен, както и заобикалящите го нервни структури (Шванови и миелинови влагалища). EMG промените на денервавция и регенерация са доказателство за прорастване на аксона, като пълното възстановяване може да отнеме месеци.

Трета степен – увредени са компонентите на нерва. Аксоните и влагалищата от Шванови клетки са дезинтегрирани, ендоневралните тръби са дезорганизирани. Образува се неврома от регенериращите компоненти. Възстановяването е бавно, придружено от болка и непълно, може да се очаква персистиращ дефицит. Поради риска от развитие на необратима фиброза на денервираните мускули, е необходимо проследяване на картината на възстановяване и при нужда – осъществяване на интервенция.

Четвърта степен – всички компоненти на нерва са прекъснати (с изключение на епиневриума). Налице е дефект между краищата му. В повечето случаи, за пълното възстановяване на нерва, се предприема зашиване на краищата му.

Пета степен – невротмезис. Засегната е целостта на нерва. Всички компоненти са прекъснати. Най-често се наблюдава при отворени фрактури на дълги тръбести кости. В този случай зашиването на кращата на нерва е задължитено с оглед възстановяване на функцията му.

Клинична картина и лечение

Клиничната картина при пациенти с нервна увреда се изразява в моторен и/или сензорен дефицит в съответната област. Що се отнася до фрактури/луксации на горен крайник, най-често засегнатите нерви са n. radialis, n. ulnaris, n. medianus, n. axillaris.

N. axillaris (C5-C6) – уврежда се при луксация на раменната става или фрактури в областта на рамото. Разпознава се по това, че m. deltoideus не може да се контрахира и е налице слабост на абдукцията на крайника след първите 30о. Установява се хипестезия по външната част на рамото, след време и хипотрофия на мускула. Ако липсват белези на възстановяване след 4ти месец от травмата, е необходима ревизия на нерва. При закрити лезии белези на функционално възстановяване може да липсват до 12ти месец.

N. radialis (C5-Th1) – Най-често увреждан сред големите нерви. Около 12% от диафизарните фрактури на хумеруса са усложнени с парализа на нерва. Наблюдава се типична клинична картина при парализа на нерва, характеризираща се в невъзможност да се екстензира лакътят или да се супинира предмишницата. Пример за увреда е гореописаната фрактура на Holstein-Lewis – спирална фрактура в дисталната 1/3 на диафизата на хумеруса, с радиална ангулация на фрагмента. Възстановяване на нерва при непълни лезии се получава за период от около 6 месеца. Първоначално се възвръща чувствителността, след нея – моторната функция и накрая – стереогнозисът. При невъзможност за спонтанно възстановяване на пълните лезии, се прибягва до хирургична ревизия.

N. medianus (C5-Th1) – Уврежда се сравнително рядко, с изключение на случаите със супракондилни фрактури. Друг пример за увреда е компресивната исхемия при притискане от есмарх или при т. нар. Любовна парализа (притискане на нерва от главата на заспал партньор). Засягат се латералната група мускули на ръката и пронаторите на китката. Клиничната картина се изразява в слабост на абдукцията и опозицията на палеца с останалите пръсти. Болните имат болки при притискане, парестезии и намалена сетивност по воларната част на първите три пръста и половината от четвърти пръст.

*Най-често лезията на нерва е в карпалния канал (Синдром на карпалния тунел), често срещано усложнение при колоездачи. Етиологията лежи върху хронична микротравма на нерва при еднотипни движения на ръката. Още се дължи на травма на костите на китката, хипотиреоидизъм, захарен диабет, артроза, подагра и др. Характеризира се със стеснение на канала, през който минава нервът. Първоначално се наблюдава болка нощем и чувство за едем. След време може да прогресира в изтръпване на пръстите, трудно раздвижване и невъзможност за изпълнение на ежедневни задачи. Диагноза се поставя с EMG (на снимката по-горе) и ехография на канала. Лечението се състои в НСПВС, локална физиотерапия и в тежки случаи – оперативна декомпресия.

Периферни нервни увреди, предизвикани от механични травми на горен крайник MedGuide.bg Медицинският пътеводител

N. ulnaris (C8-Th1) – невропатията се причинява от хронична травма (дълготрайно подпиране на лактите при работници и използване на патерици), фрактура или луксация в областта на лакътната става, фрактура на китката или продължителна работа с инструменти. В 80% от случаите се касае за компресия, придружена от исхемия на нерва в sulcus n. ulnaris – синдром на кубиталния канал. Клинични прояви на увредата са трудност при сгъване в китката, както и пети, четвърти и отчасти трети пръст. Наблюдава се т.нар. ръка на граблива птица. Налице са и сетивни нарушения по дорзалната и воларната повърхност на пети и половината на четвърти пръст. В повечето случаи се изчаква до самостоятелното възстановяване на нерва. Прилагат се НСПВС, локална физиотерапия, а в тежки случаи – хирургична декомпресия в кубиталния канал.

  • Георги Боянов Бинев, Медицински Университет – София
  • Дата на публикуване: 30.11.2020г.

Средно: 4.8 / 5. Гласували: 14

Все още няма оценка.


Беше ли Ви полезно? Да 13 Не

Коментари

Известия при
guest
1 Коментар
Най-нови
Най-стари Топ
Коментари в публикация
Всички коментари