1. Начало
  2. Енциклопедия
  3. Кардиология
  4. Остър коронарен синдром

Остър коронарен синдром


Острият коронарен синдром представлява група заболявания, при които притокът на кръв през коронарните артерии към сърдечната мускулатура е намален. Включва инфаркт на миокарда със ST-елевация, инфаркт на миокарда без ST-елевация и нестабилна ангина пекторис. Тази статия разглежда диагностицирането и лечението на пациенти с остър коронарен синдром, както и мултидисциплинарните грижи за такива пациенти.

Въведение

Острият коронарен синдром няколко състояния:

  • инфаркт на миокарда със ST-елевация (STEMI)
  • инфаркт на миокарда без ST-елевация (NSTEMI)
  • нестабилна ангина пекторис

Този тип коронарна болест на сърцето (КБС) е отговорна за 1/3 от смъртните случаи при хора над 35 годишна възраст. Някои форми на КБС могат да бъдат асимптоматични, но острият коронарен синдром протича винаги симптоматично.

Остър коронарен синдром MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Източник – https://medlineplus.gov/ency/article/000195.htm

Етиология

Острият коронарен синдром (ОКС) е краен резултат от коронарната болест на сърцето (КБС) и най-често е резултат от отлагане на атеросклеротични плаки в коронарните артерии (атеросклероза). Най-честите рискови фактори за заболяването са:

  • тютюнопушене
  • хипертония (високо кръвно налягане)
  • захарен диабет тип I и II
  • хиперлипидемия
  • мъжки пол
  • липса на физическа активност
  • наднормено тегло и вредни хранителни навици.

Употребата на кокаин също може да доведе до вазоспазъм. Фамилни данни за инфаркт на миокарда в ранна възраст (55 годишна възраст) също са съществен рисков фактор.

Епидемиология

КБС засяга около 1,5 милиона души в САЩ.

Американската Кардиологична Асоциация определя, че на всеки 41 секунди някой получава инфаркт. България е сред страните с най-висока смъртност от миокарден инфаркт (101,6 на 100 000 население).

Болка в гърдите е най-честата причина за посещение на спешен център.

Патофизиология

Нестабилна ангина пекторис

Тя се дефинира като продължителна ангина в покой (>20 минути), новопоявила се ангина при минимални усилия (CCS III) през последните 2 месеца, усилваща се ангина (нарастваща по честота и интензитет) и ангина с покачваща се нужда от антиангинозни медикаменти.

Обикновено се дължи на стенозираща атеросклеротична плака или руптура на плака с наслагване на тромб и парциална оклузия на съда. Не се наблюдава освобождаване на тропонин и ST-елевация.

non-STEMI и STEMI

non-STEMI обикновено започва по сходен начин – с руптура на плака и образуване на тромб, но с последваща микроемболизация на тромба и запушване на дистални, по-малки съдове. Стига се до некроза на миокарда, освобождаване на тропонин и депресия на ST-сегмента в ЕКГ отвежданията над засегнатите зони.

STEMI са получава, когато тромб тотално запуши голям коронарен съд. Освобождава се тропонин и се наблюдава характерна елевация на ST-сегмента в отвежданията над засегнатите зони. След 3-4 часа засегнатите миокардни клетки загиват окончателно.

Симптоми и преглед

Класическият симптом на ОКС е субстернална болка, често описвана като смазваща или притискаща, ирадиираща към долната челюст и/или лявата ръка.

Остър коронарен синдром MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Снимка – https://www.medicaldevice-network.com/news/pet-scan-heart-attack/?utm_source=Army%20Technology&utm_medium=website&utm_campaign=Must%20Read&utm_content=Image

Болката при STEMI е продължителна (> 20 минути) и не се повлиява от нитроглицерин.

Този класически симптом обаче не се наблюдава винаги и оплакванията могат да бъдат неясни и трудно насочващи. Главните придружаващи симптоми са:

  • затруднено дишане
  • замаяност
  • изолирана болка в долната челюст или лявата ръка
  • гадене
  • болки в епигастриума
  • изпотяване
  • обща слабост
Остър коронарен синдром MedGuide.bg Медицинският пътеводител

При пациенти от женски пол, пациенти с диабет или на висока възраст, ОКС протича с нетипични симптоми. В такива случаи се изисква повишено внимание.

По време на прегледа често се наблюдава обща отпадналост, както и изпотяване. Сърдечните тонове често са нормални. Понякога може да се долови галопен ритъм и шумове. Изследването на бял дроб често е нормално.

Понякога могат да се чуят хрипове, насочващи към застойна сърдечна недостатъчност (ЗСН). При ЗСН може да се наблюдава билатерален оток по краката.

При липса на придружаващи заболявания останалите системи обикновено функционират нормално. Наличието на абдоминална болка при палпация може да насочва към други патологични състояния- панкреатит или гастрит. При неравномерни артериални пулсации трябва да се допусне дисекация на аортата. При унилатерален оток на крака трябва да се внимава за белодробна емболия. По време на прегледа е много важно да бъдат изключени други животозастрашаващи състояния.

Диагноза

Първата стъпка е провеждането на ЕКГ, което да разграничи STEMI от NSTEMI нестабилна ангина. 

Според Американската Кардиологична Асоциация всеки пациент, който е суспектен за ОКС, трябва да премине през ЕКГ в рамките на 10 минути от пристигането на екипа.

Остър коронарен синдром MedGuide.bg Медицинският пътеводител

Ако STEMI се потвърди, катетеризационна зала трябва да бъде подготвена веднага, за да се извърши перкутанна коронарна интервенция (ПКИ) – по възможност в рамките на 120 минути от началото на инцидента.

Сърдечните ензими, особено тропонин, са важни за разграничаването на NSTEMI от исхемия на миокарда без тъканна увреда. Използва се т.нар. hs-Тропонин Т тест, който се позитивира още в рамките на първия час. При гранични стойности трябва да се проследи покачването му след 1 час.

ПоказателSTEMINSTEMIНестабилна ангина
Симптоми на ОКС+++
СТ-елевация+--
Тропонин++-

hs-Тропонин Т тестов алгоритъм

1 тестване на 0 hRe-тест на 1 hДиагноза
- 0 h под 5 ng/L
- Гръдна болка над 3h
- 0 h под 12 ng/L
Покачване под 3 ng/LNSTEMI изключен
0 h > 52 ng/LПокачване над 5 ng/LNSTEMI

За диагностицирането на други състояния, различни от ИМ, проявяващи се с гръдна болка (пневмони, пневмоторакс), е важна рентгенографията на гръден кош. ПКК, биохимични изследвания, чернодробен функционален тест, както и изследването на липидния профил могат да отдиференцират   интраабдоминални патологии, изявяващи се с гръдна болка. Диференциалната диагноза също включва дисекация на аортата и белодробна емболия.

Лечение

Остро

Спешни мерки

  • Покой
  • Кислород (2-4 L/min при sPO2 < 90%)
  • Периферен венозен път
  • Полуседнало положение на 30 градуса
  • Измерване на кръвно налягане
  • ЕКГ мониториране и готовност за дефибрилация

Спешни медикаментозни мерки

  • Нитроглицерин сублингвално (до 1,2 mg, опасност от хипотония)
  • Морфин 4-8 mg бавно i.v.
  • Аспирин 150-300 mg п.о. или 250 mg i.v.
  • Антикоагулация
    • нискомолекулен Хепарин (напр. еноксапарин 0,5 mg/kg KG i.v.) или
    • нефракциониран Хепарин (70–100 IE/kg KG iv. болус)
    • Метопролол (5 mg бавно i.v.)

Реперфузия и тромболиза

Американската Кардиологична Асоциация (АКС) препоръчва незабавна катетеризация и перкутанна реперфузия при STEMI в рамките на до 90 минути

Препоръчва се прилагането на тромболитици (tenecteplase или др.), ако няма възможност за перкутанна кардиологична интервенция и пациентът не може да бъде преведен в катетеризационна зала за по-малко от 120 минути. Според препоръките на АКС, тромболитикът трябва да бъде приложен преди 30-тата минута.

Симптомите на NSTEMI/нестабилна ангина се третират първоначално с аспирин и хепарин. Ако пациентът продължи да изпитва болка, се препоръчва спешна катетеризация. Ако симптомите се повлияят ефективно, катетеризацията може да бъде отложена и състоянието да се оцени индивидуално чрез други техники, включително изследване на перфузията на миокарда (миокардна сцинтиграфия), като се вземат под внимание и придружаващи заболявания. ОКС винаги е основание за прием в спешно кардиологично отделение за оценка на състоянието. Според преценка на кардиолога може да се проведе компютърно-томографска ангиография.

При всички случаи на ОКС трябва да се приложат бета-блокери, ACE-инхибитори, минералкортикоид-рецепторни антагонисти и статини възможно най-бързо и при липса на контраиндикации. Те подобряват смъртността и прогнозата.

При случаи, които не подлежат на перкутанна коронарна интервенция, следва да се постави коронарен байпас или да се третират медикаментозно, в зависимост от особеностите на пациента и съпътстващите заболявания.

Диференциална диагноза

  • Остър перикардит
  • Тревожни разстройства
  • Аортна стеноза  
  • Астма
  • Дилатативна кардиомиопатия
  • Спешно лечение на гастроентерит
  • Езофагит
  • Хипертензивни състояния в спешната медицина
  • Инфаркт на миокарда
  • Миокардит

Важни моменти и точки

Коронарната болест на сърцето и острият коронарен синдром остават широко разпространени и все още са водеща причина за смърт сред хората над 35 годишна възраст

Ключово е лекарите по света да поддържат високо ниво на бдителност и внимание, когато преглеждат пациенти, суспектни за ОКС. Обществената информираност и разпознаването на симптомите също са важни. Затова важен аспект от контрола на заболяването е запознаването на обществото с важността от воденето на здравословен начин на живот.

Критичен аспект от лечението на STEMI и ОКС е адекватният достъп до спешна медицинска помощ, както и опитът на медиците.

Решаваща стъпка при контролирането и превенцията на ОКС е модифицирането на начина на живот, включвайки отказ от тютюнопушене, редовна физическа активност и здравословен начин на хранене. Единствено чрез този всеобхватен подход практикуващите лекари ще могат да контролират това заболяване с висока смъртност.

Подобряване на здравните резултати

ОКС се асоциира с много висок морталитет и се третира най-ефикасно от мултидисцплинарен екип, включващ спешен лекар, кардиолог, интернист, фармаколог и болногледачи. Състоянието се контролира основно от кардиолога, но превенцията се следи главно от болногледача и медицинската сестра. Пациентът трябва да бъде подтикнат към отказ от тютюнопушене , да поддържа здравословно тегло и физическа активност, както и да се придържа стриктно към назначената медикаментозна терапия. Перспективата за пациенти, които са лекувани навреме, е добра, но тези с тежки заболявания и нисък къмплайънс, са силно застрашени от преждевременна смърт.

Автор
Георги Лъчезаров Илинов, Медицински Университет – София
Редакция
Любомир Манолов, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница

Средно: 5 / 5. Гласували: 3

Все още няма оценка.


Тагове , , , , , , , , , , ,
Беше ли Ви полезно? Да 3 Не

Коментари

Известия при
guest
1 Коментар
Най-нови
Най-стари Топ
Коментари в публикация
Всички коментари