1. Начало
  2. Енциклопедия
  3. Инфекциозни болести
  4. Лаймска болест

Лаймска болест


Клиничен казус
56-годишен пациент е приет с брадикардия. От няколко дена не се чувства добре и има грипоподобни симптоми, както и задух при усилия. Получил е синкоп, което е и станало причина да потърси лекарска помощ. В миналото има прекаран миокарден инфаркт преди 8 години с поставяне на стент. Работи като градинар по обществени паркове и градинки и често е хапан от кърлежи. При приема има следните витални показатели: СЧ 44 /мин, кръвно налягане 144/84 mmHg, ДЧ 20 /мин, Тропонин (-). На ЕКГ се вижда AV-блок 2-ра степен, менящ се между Mobitz тип 1 и тип 2 с PR интервал от 300 ms. Фракцията на изтласкване при трансторакално ехо е нормална. Пациентът е приет за проследяване в интензивно кардиологично отделение. На следващия ден е предвидено поставянето на пейсмейкър. Заради трудовата му анамнеза се изследва серология за борелиоза – както с ELISA, така и с Western-Blot. Установяват се IgG и IgM антитела. Поставя се диагноза Лайм-кардит и започва антибиотична терапия с цефтриаксон.

Олд Лайм и Лаймската борелиоза – откриването на нова спирохета

Причинителите от комплекса B. burgdorferi са открити за първи път от Уили Бургдорфер в кърлежи в САЩ. В селищата Лайм и Олд Лайм, Кънектикът през 1974-та и 1975-та зачествята случаите на артрит при деца и първоначално се считат за ювенилен ревматоиден артрит.

Епидемиологични проучвания установяват връзка с ухапвания от кърлежи. Много от пациентите с бъдещия “Лайм-артрит” докладват за кожни, неврологични и сърдечни оплаквания, които настъпвали преди засягането на ставите. Освен това кожните проблеми били най-чести между Юни и Септември.

През 1982-ра Бургдорфер успява да изолира нова непозната спирохета – първоначално в кърлежи от рода Ixodidae, а по-късно от пациенти. Кръщава спирохетата B. burgdorferi. После установява, че пациентите с Лайм-артрита имат анти-тела срещу спирохетата и така потвърждава връзката между двете.

Така е открита B. burgdorferi – причинителя на разнообразната мултисистемна болест, известна днес като Лайм борелиоза или Лаймска болест. В Европа и по-рано са наблюдавани кожните прояви еритема мигранс и неврологичния менингорадикулит, но причината не е била ясна. Освен B. burgdorferi в Европа са установени до днес още 4 борелии (B. garinii, B. bavariensis, B. afzelii, B. spielmanii) и всички са човешки патогени. В САЩ последно бе открита и B. mayonii (кръстена на Mayo Clinic).

Лаймска болест MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Д-р Уили Бургдорфер

Микробиология

Борелиите са грам-негативни, гъвкави спирални бактерии, дълги около 10-30 μm. Имат над 18 флагела, които са закотвени в двата им края. С тяхна помощ се движат с ротационни движения.

Притежават външна мембрана, която съдържа множество липопротеини (т.нар. outer surface proteins – Osp). Те са имуногенни и имат диагностична стойност (OspC, VlsE). Други са патогенни фактори (OspA, VlsE).

Резестентност към външни фактори

Борелиите са изключително чувствителни и умират почти веднага извън гостоприемника или преносителя.

Резервоари

Основният резервоар на патогенните борелии са сърни и елени, както и малки гризачи и птици. Само в тях могат да оцелеят. Кърлежите се заразяват, като смучат кръв от животните и после заразяват хората. Птиците резервоари пренасят заразените с борелии кърлежи на големи разстояния.

Вектори

Основно кърлежи от рода Ixodidae. В Европа и България основен представител е Ixodes ricinus, в средиземноморието – I. inopitanus, в САЩ – I. scapularis и I. pacificus, в Източна Европа и Азия – I. persulcatus.

Най-голяма кърлежова активност в Европа има между Март и Октомври. Промяната в климата и глобалното затопляне обаче изместват активността към късната есен и ранната зима.

Кърлежите минават през стадии на ларва, нимфа и пораснал кърлеж в рамките на 2-6 години. Нимфите (10% са инфектирани) и зрелите кърлежи (20-30% са инфектирани) са най-важни за пренасяне на болестта.

Лаймска болест MedGuide.bg Медицинският пътеводител
B. burgorferi на микроскоп с тъмно поле
Снимка – Уикипедия

Епидемиология

Лаймската болест е разпространена в умерените ширини на северната хемисфера. Там е най-честата пренасяна от артроподи зооноза.

Предполага се, че в България има средно 400-600 случая на година [1].

Предаване

Мнозинството пациенти се заразяват между края на Април и края на Септември от нимфи. Нимфите са едва 1,5 мм и лесно се пропускат. По време на кръвосмученето в рамките на 12-36 ч. размерът на кърлежите нараства между 100 и 200 пъти.

При температури <10°C и >35°C кърлежите са неактивни.

Кърлежите обичат да се спотайват в храстови гори и шубраци, гори с ниска растителност, а също и в градски градинки и паркове (важно е ежегодното пръскане за кърлежи). Кърлежите стоят на височина от около 1,2 м на треви, храсти, фикуси и ниски дръвчета. Затова хапят възрастните основно по долната половина на тялото.

Лаймска болест MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Зрял Ixodes ricinus
Лаймска болест MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Кърлежова нимфа – малка, но способна да пренася борелии.

Ухапване от кърлеж се забелязва само в 50% от случаите, защото кърлежите са малки, а слюнката им има локално анестетично, противосъсирващо и антиинфламаторно действие!

Борелиите преминават от средното черво на кърлежа в човешката кожа по време на храненето му.

Вероятността за предаване нараства, ако кърлежът продължава да се храни и не е отстранен след 12-24 ч. Ето защо е важно да се махне възможно най-бързо!

Все пак дори след продължително хранене вероятността за заразяване е ниска – едва 1% от ухапаните развиват симптоматична борелиоза.

Бележка на автора – мен ме ухапа кърлеж в Ловен Парк, Студенстки град. Забелязах го вечерта вкъщи и го махнах с пинсетата, дето си купих за анатомията във 2-ри курс.

Патогенеза

След ухапване борелиите се размножават локално и се разпространяват концентрично около ухапаното място (ранна локализирана инфекция). Още в ранните етапи може да се разпространи в други части на тялото (ранна дисеминация).

При персистиране на бактерията в организма са възможни и късни прояви. Външните мембранни Osp протеини, най-вече OspA и OspC, оказват най-голямо влияние върху развитието на Лайм-Борелиозата, тъй като стимулират инвазията, индуцират възпалителен отговор и пазят борелията от имунната система.

За продължителното персистиране (късна персистираща дисеминация) бактерията трябва да промени външните си протеини (най-изменчив е VlsE) и да избегне имунния отговор. При персистирането си бактерията проявава органотропизъм:

  • B. afzelii и B. spielmanii – в кожата
  • B. garinii и B. bavariensis – в нервната система
  • B. burgdorferi – в ставите
  • B. mayonii – освен на другите места и в периферната кръв

Клиника

Клиничните симптоми на лаймската борелиоза са най-разнообразни.

1. Ранни локални манифестации - дни до седмици след ухапване 
Общи симптомиТреска, Главоболие, Умора, Общо неразположение
Кожа! Еритема мигранс
ОчиКонюнктивит
Опорнодвигателен апаратАртралгии
2. Ранна дисеминирана инфекция - седмици до месеци след ухапване
КожаМултиплен еритем, Борелиозен лимфоцитом
Нервна система - невроборелиоза! Менингорадикулит
- спинален
- краниален
- краниален и спинален
Менингит, Менингоенцефалит
Опорнодвигателен апаратМиалгии, артралгии, артрит
СърцеКардит, АВ-блок
ОчиКонюнктивит, Кератит, Едем на папилата, Хориоретинит, Неврит на оптичния нерв
3. Късни манифестации - месеци до години след ухапване
КожаAcrodermatitis chronica atrophicans
Нервна система - невроборелиозаПолиневропатия, хроничен енцефаломиелит
Опорнодвигателен апарат! Хроничен артрит

Ранна локализирана инфекция

Дни до седмици след ухапване (3-30 дена) започва класическият Еритема мигранс в мястото на ухапването. Бактериите се размножават концентрично и обривът прилича на мишена. Възможни са обаче и атипични обриви, които трудно се разпознават.

Еритема мигранс е най-честият симптом на Лаймската болест (над 80% от случаите) и оздравява и без лечение в рамките на няколко седмици.

Лаймска болест MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Лаймска болест MedGuide.bg Медицинският пътеводител

Могат да се появят и общи симптоми като отпадналост, миалгии, умора, главоболие.

В 10% от случаите локализираната инфекция преминава в ранна дисеминирана форма. Особено характерно е за откритата в САЩ M. mayonii, която причинява още и гадене и повръщане.

Ранна дисеминирана инфекция

Започва 2-12 седмици след началото.

В Европа най-често се развива невроборелиоза с лимфоцитен менингорадикулит – т.нар. синдром на Гарин-Бужаду-Бануорт.

Проявява се със силни, нетърпими полирадикулерни болки, най-често нощем. По-късно се появяват проблеми със сетивността и парези. Често парезите са на ЧМН – например на N. facialis. Развиват се и менингорадикулити. Възможни са офталмологични прояви, нарушения на слуха и миокардити.

По-рядко има мултиплени еритеми по кожата и борелиозен лимфоцитом – синкаво-червени възли по ушните миди, мамилата или скротума. Още по-рядко има засягания на ставите и мускулни болки. Често обаче има обща отпадналост.

Късна дисеминирана инфекция

Късните прояви се появяват като персистираща над 6 месеца инфекция. Първоначалното заразяване може да е било преди месеци до години. Основно е засегнат опорнодвигателният апарат – т.нар. Лайм-артрит. Засяга се обаче и кожата – acrodermatitis chronica atrophicans, и нервната система – прогресивен енцефаломиелит.

Лайм артрит

Това е най-честата манифестация в този стадий. Проявява се като рецидивиращ моно- или олигоартрит на големите стави на долните крайници. Най-често се засяга колянната става и се развиват тежки отоци. Възможно е да се засегнат и раменната и лакътната става, а понякога и много стави наведнъж. Нужна е консултация с ревматолог.

Лаймска болест MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Лайм артрит

Acrodermatitis chronica atrophicans

Тя се проявява като възпалителни оточни кожни лезии по крайниците с последваща атрофия.

Лаймска болест MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Acrodermatitis chronica atrophicans

Прогресивен енцефаломиелит

Периферна полиневропатия, прогресивни парези, рецидивиращи енцефалити с психични и дементни нарушения, развитие на амиотрофична латерална склероза и др.

Имунитет

Няма траен имунитет срещу лаймска болест. Възможни са реинфекции.

Диагноза

Диагнозата на Лаймска болест е серологична. Възможни са PCR тестове и отглеждане на култури, но те са технически много трудни.

Вземане на проба

Нормално се взема серум, а при подозрение за невроборелиоза – и ликвор. Ликвор се взема на същия ден и се изчислява т.н. Ликвор-серум-антителен индекс.

Кръвни култури, биопсии, пунктати и други материали са подходящи за PCR и култури. Урина не може да се използва.

Доказване на анти-тела

Използва се установяващ тест (напр. ELISA) и потвърдителен тест (Dot-Blot, Имуноблот, 2-ра ELISA).

IgM титърът е най-висок 3-6 седмици след началото. IgG титърът по-бавно достига пик. При ранно започване на терапия може изобщо да не се появят IgG.

При излекуване IgM анти-телата могат да останат положителни месеци до години по-късно. За разлика от други болести като сифилиса тук липсва подходящ серумен маркер за активността на заболяването. Затова не може по серологията да се съди за протичането и излекуването на болестта.

Около 50% от пациентите с Еритема мигранс първоначално нямат анти-тела. Затова при типична симпотматика няма нужда от серологично потвърждение.

При пациенти с невроборелиоза се налага и лумбална пункция за изследване на ликвор. Дори при серонегативни пациенти в ранната фаза на невроборелиоза се установяват възпалителни промени и лимфоцитарна плеоцитоза.

При чисто периферна невроборелиоза не се установяват възпалителни промени и анти-тела в ливкора!

При по-голяма продължителност (>2 месеца) при имунокомпетентни хора практически винаги се установяват анти-тела.

Изследва се нов потенциален биомаркер в ливкора – лимфокинът CXCL13. Нивата му се увеличават още преди появата на анти-тела. Все още липсват обаче cut-off критерии и освен това при невросифилис също има увеличени нива, което понижава специфичността.

Терапия

Ранна локализирана инфекция

Предпочитат се доксициклин, амоксицилин и цефуроксим. Лечението продължава 14 дни. При непоносимост или контраиндикации може да се даде Азитромицин за 5. дена.

Ранна дисеминирана инфекция

Дават се доксициклин или амоксицилин за 2-3 седмици. При невроборелиоза се предпочитат цефалроспорини 3-та генерация (цефотаксим, цефтриаксон) за 2-3 седмици.

Късна дисеминирана инфекция

При Лайм-артрит и acrodermatitis chronica atrophicans се препоръчват амоксицлин или цефалоспорини 3-та генерация за 3-4 седмици. Доксициклин за 3-4 седмици също е ефективен.

При бременност

Подхоящи са бета-лактами или при алергия – макролиди като кларитромицин или азитромицин. Рокситромицин не е ефективен!

Дори при адекватна терапия могат да останат трайни поражения в засегнатите органи. Известно време след края на лечението могат да останат и продължителни неспецифични симтоми. Например при Лайм-артрит 3-6 месеца след излекуването може да има ставни изливи като имунологична късна реакция.

Превенция

Засега няма ефективна ваксина.

Добре е в рискови райони и годишни времена да се носят дълги дрехи, особено за долната част на тялото. Могат да се изпозват и репеленти.

Обикновено кърлежите пълзят до по-топли и влажни места на тялото като подмишниците, ингвиналната област и гърдите! Затова е нужна внимателна инспекция на тялото след прибиране вкъщи. При деца е особено важно да се проверят главата и шията.

Премахване на кърлеж

Кърлежът трябва внимателно да се отстрани, защото вероятността за заразяване е много малка, ако кърлежът е престоял по-малко от 12-24 часа.

Ако кърлежът е престоял по-малко от 36 часа, не е нужна никаква антибиотична профилактика. Някои лекари препоръчват изобщо да не се дава антибиотична профилактика, ако не се е появил характерният еритема мигранс. Безразборната употреба на антибиотици води до антибиотична резистентност на бактериите.

Лаймска болест MedGuide.bg Медицинският пътеводител

Премахването на кърлежа става с пинсети. Кърлежът се хваща възможно най-близо до кожата и се издърпва. Следи се част от него да не остане в кожата, защото ще предизвика възпление.

НЕ СЕ ИЗПОЛЗВАТ газ, мазнина и други иританти, защото дразнят кърлежа и той повръща бактерии обратно в кожата!

Източници на следващата страница

Средно: 5 / 5. Гласували: 4

Все още няма оценка.


Тагове , , , , , , , ,
Беше ли Ви полезно? Да 3 Не

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари