1. Начало
  2. Енциклопедия
  3. Инфекциозни болести
  4. Covid-19 – клиника, диагностика и лечение

Covid-19 – клиника, диагностика и лечение

  • 44
    Споделяния

Болестта Коронавирус 2019 г. (COVID-19), високоинфекциозно вирусно заболяване, причинено от коронавирус 2 с тежък остър респираторен синдром (SARS-CoV-2), има катастрофално въздействие върху демографските данни по света. По света са загинали повече от 3,8 милиона души, с което КОВИД-19 е в най-тежка глобална криза в областта на здравеопазването от времето на грипната пандемия от 1918 година.

Covid-19 - клиника, диагностика и лечение MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Снимка – https://www.mass.gov/covid-19-updates-and-information

Първите случаи са предимно респираторни вирусни заболявания и са регистрирани за първи път в Ухан, провинция Хубей, Китай, в края на декември 2019 г. SARS-CoV-2 бързо се разпространява по целия свят, за кратък период от време, което принуди Световната Здравна Организация (СЗО) да обяви глобална пандемия на 11 март 2020 година.

След обявяването на глобалната пандемия, COVID-19 зесегна много страни по света и постави на колене много здравни системи. Пандемията доведе до загуба на препитание поради продължителни прекъсвания и локдауни, което оказа отрицателно въздействие върху световната икономика. Въпреки значителния напредък на клиничните проучвания, довел до по-добро разбиране на SARS-CoV-2 и лечение на COVID-19, спирането на разпространението на този вирус се превръща във все по-голям проблем, тъй като SARS-CoV-2 продължава да сее хаос по целия свят. В много страни се наблюдава втора, трета и дори четвърта вълна, причинени главно от появата на мутантни варианти на вируса.

Както и другите РНК-вируси, SARS-CoV-2, се адаптира към новите си гостоприемници – хората, чрез генетичната еволюция и мутации с течение на времето. Това води до мутантни варианти, които могат да имат характеристики, различни от предходните щамове. В хода на тази пандемия са описани няколко варианта на SARS-CoV-2, сред които СЗО разглежда само няколко варианта на загриженост (ВНЗ), като се има предвид тяхното въздействие върху глобалното обществено здраве.

Въз основа на неотдавнашното епидемиологично обновяване на СЗО, считано от 22 юни 2021 г., от началото на пандемията са идентифицирани четири ВНЗ, причинени от SARS-CoV-2:

  • Алфа (B. 1. 1. 7): първият вариант на безпокойство, описан в Обединеното Кралство (Великобритания) в края на декември 2020 г
  • Бета (B. 1. 351): регистрирана за първи път в Южна Африка през декември 2020 г
  • Гама (P. 1): За първи път се съобщава в Бразилия в началото на януари 2021 г
  • Делта (B. 1.617.2): съобщено за първи път в Индия през декември 2020 г.

Въпреки безпрецедентната скорост на разработване на ваксини, профилактика на COVID-19 и активните глобални усилия за масова ваксинация, появата на тези нови варианти на SARS-CoV-2 заплашва да обезсмисли значителния напредък, постигнат досега.

Етиология

Коронавирусите (CoVs) са позитивни едноверижни РНК(+ssRNA) вируси с короноподобен вид на електронен микроскоп (coronam, лат. за корона), дължащ се на наличието на шип гликопротеини върху обвивката. Подсемейството Orthocoronavirinae от семейство Coronaviridae (ред Nidovirales) класифицира коронавирусите в четири рода:

  • Алфакоронавирус (алфаCoV)
  • Бетакоронавирус (бетаCoV)
  • Делтакоронавирус (делтаCoV)
  • Гамакоронавирус (гамаCoV)

BetaCoV родът се разделя допълнително на пет под-родове или потекла. Геномните анализи показаха, че прилепите и гризачите вероятно са генните източници на алфа- и бета-варианта. Същевременно видовете по птиците изглежда са генните източници на делта- и гама-варианта.

Коронавирусите се превърнаха в основните патогени на нововъзникващите огнища на респираторни заболявания. Членовете на това голямо семейство от вируси могат да причинят респираторни, ентерични, чернодробни, и неврологични заболявания при различни животински видове, включително камили, говеда, котки, и прилепи. По причини, които все още не са обяснени, тези вируси могат да преодолеят видовите бариери и могат да причинят при хората заболявания, вариращи от обикновена настинка до по-тежки заболявания като MERS и SARS.

Към днешна дата са идентифицирани седем човешки коронавируса (HCoVs). Някои от HCoVs са били идентифицирани в средата на 60-те години, докато други са открити едва през новото хилядолетие. Като цяло изчисленията показват, че 2% от населението са здрави носители на коронавируси и че тези вируси са отговорни за около 5% до 10% от острите респираторни инфекции.

Обикновени човешки Коронавируси

HCoV-OC43 и HCoV-HKU1 (бетаCoVs от А линия); HCoV-229E и HCoV-NL63 (alphaCoVs). Тези вируси могат да причинят обикновена настинка и самоограничаващи се инфекции на горните дихателни пътища при имунокомпетентни индивиди. При имунокомпрометирани лица и възрастни хора, поради тези вируси могат да възникнат инфекции на долните дихателни пътища.

Други човешки коронавируси

SARS-CoV и MERS-CoV (бетаCoVs от линията B и C, съответно). Смята се, че тези вируси са по-вирулентни и способни да причинят епидемии, проявяващи се с респираторни и извъндихателни прояви с различна клинична тежест.

SARS-CoV-2

Той е нов бетаCoV, принадлежащ към същия подрод като коронавирус с тежък остър респираторен синдром (SARS-CoV) и коронавирус с респираторен синдром намиращ се в близкия изток (MERS-CoV), които преди това са били замесени в SARS-CoV и MERS -CoV епидемии със смъртност съответно до 10% и 35%.

Той има кръгла или елиптична и често плеоморфна форма и диаметър приблизително 60-140 nm. Подобно на други коронавируси, той е чувствителен към ултравиолетовите лъчи и топлината, въпреки че високата температура намалява репликацията на всеки вид вирус.

В момента се изследва температурата на инактивиране на SARS-CoV-2. Повърхността от неръждаема стомана, поддържана при температура на въздуха 54,5°C (130 ° F), води до инактивиране на 90% от SARS-CoV-2 за приблизително 36 минути. При 54,5°C времето за 90% намаление на заразността е 35,4 ± 9,0 минути, а периодът на полуразпад на вируса е 10,8 ± 3,0 минути. Обратно, той може да издържи на по-ниски температури дори под 0°C.

Също така, тези вируси могат да бъдат ефективно инактивирани от липидни разтворители, включително етер (75%), етанол, съдържащ хлор дезинфектант, пероксиоцетна киселина и хлороформ, с изключение на хлорохексадин.

Геномната характеристика на новия HCoV, изолиран от клъстерен пациент с атипична пневмония след посещение в Ухан, има 89% нуклеотидна идентичност със SARS-подобен на CoVZXC21 прилеп и 82% с този на човешки SARS-CoV. Следователно, той е наречен SARS-CoV-2 от експерти на Международния комитет по таксономия на вирусите. Едноверижният РНК геном на SARS-CoV-2 съдържа 29 891 нуклеотида, кодиращи 9860 аминокиселини.

Въпреки че произходът на SARS-CoV-2 в момента е неизвестен, се смята, че произхожда от животно. Това предполага зоонозно предаване. Геномните анализи показват, че SARS-CoV-2 вероятно е еволюирал от щам, открит при прилепите. Геномното сравнение между човешката SARS-CoV-2 последователност и известните животински коронавируси наистина показа висока хомология (96%) между SARS-CoV-2 и betaCoV RaTG13 на прилепи (Rhinolophus affinis). Подобно на SARS и MERS, Предполага се, че SARS-CoV-2 е преминал от прилепи до междинни гостоприемници като панголини и норки, а след това и при хора.

Covid-19 - клиника, диагностика и лечение MedGuide.bg Медицинският пътеводител

Наскоро публикуваният доклад на СЗО, описващ възможния произход на SARS-CoV-2, беше неубедителен, тъй като не посочва ясно произхода на вируса; той обаче докладва, че циркулацията на SARS-CoV-2 се е случила още през декември 2019 г. Този доклад изследва няколко възможни хипотези за произхода на вируса, които включват произхода на вируса при животно, предаването на вируса на междинен гостоприемник и последващо преминаване към хората.

Варианти на SARS-CoV-2

Както бе споменато по-рано, SARS-CoV-2 е предразположен към генетична еволюция, водеща до множество варианти, които могат да имат нови характеристики. Периодичното геномно секвениране на вирусни проби е от основно значение (особено в условията на глобална пандемия), тъй като помага за откриване на нови генетични варианти на SARS-CoV-2.

Генетичната еволюция бе минимална първоначално с появата на глобално доминиращия вариант D614G, свързан с повишена трансмисия, но без способност да причини тежко заболяване. Друг вариант е идентифициран при хора при предаване от заразена норка в Дания, койго не е свързан с повишена предаваемост.

Оттогава са описани множество варианти на SARS-CoV-2, от които няколко се считат за варианти на загриженост (ВНЗ) поради потенциала им да причинят повишена трансмисивност или вирулентност, намаляване на неутрализацията от антитела, получени чрез естествена инфекция или ваксинация, способността да се избегне откриването или намаляване на терапевтичните средства или ефективността на ваксинацията.

С непрекъснатото появяване на множество варианти, CDC и СЗО независимо са установили система за класификация за разграничаване на възникващите варианти на SARS-CoV-2 във варианти на загриженост (ВНЗ) и варианти на интерес (ВНИ).

SARS-CoV-2 Варианти на загриженост (ВНЗ)

  • Алфа (B.1.1.7 щам)
    • В края на декември 2020г. в Обединеното кралство беше докладван нов вариант на SARS-CoV-2, род B.1.1.7, наричан също алфа вариант или GRY (по-рано GR/501Y.V1), базиран на целогеномно секвениране на проби от пациенти с положителен тест за SARS-CoV-2.
    • В допълнение към това, че е открит чрез геномно секвениране, вариантът B.1.1.7 е идентифициран в често използван търговски анализ, характеризиращ се с липсата на S ген (S-генна мишена, SGTF) PCR проби. Вариантът В.1.1.7 включва 17 мутации във вирусния геном. От тях осем мутации (Δ69-70 делеция, Δ144 делеция, N501Y, A570D, P681H, T716I, S982A, D1118H) са в протеина на шипа (S). N501Y показва повишен афинитет на спайк протеина към ACE2 рецепторите, засилвайки прикрепването на вируса и последващото навлизане в клетките гостоприемници.
    • Този вариант на загриженост циркулира във Великобритания още през септември 2020г. и се основава на различни прогнози на модела. Съобщава се, че е с 43% до 82% по-заразен, като надминава съществуващите варианти на SARS-CoV-2, за да се появи като доминиращ вариант на SARS-CoV-2 във Великобритания. Вариантът B.1.1.7 е докладван в САЩ (САЩ) в края на декември 2020 г.
    • Първоначално проучване случай-контрол не съобщава за значителна разлика в риска от хоспитализация или свързана смъртност с варианта на рода B.1.1.7 в сравнение с други съществуващи варианти. Последващите проучвания оттогава съобщават, че хората, заразени с вариант на род B.1.1.7, са имали по-тежко заболяване в сравнение с хората, заразени с други циркулиращи форми на вирусни варианти.
    • Голямо кохортно проучване, проведено в Обединеното кралство, съобщава, че коефициентът на риск от смъртност при пациенти, заразени с вариант на рода B.1.1.7, е 1,64 (95% доверителен интервал от 1,32 до 2,04, P <0,0001) спрямо пациенти с циркулиращи преди това щамове. че вариантът 1.1.7 е свързан с повишена смъртност в сравнение с други варианти на SARS-CoV-2 (HR = 1.61, 95% CI 1.42-1.82). Съобщава се, че рискът от смърт е по-голям (коригирано съотношение на опасност 1,67, 95% ДИ 1,34-2,09) сред индивиди с потвърден вариант на загрижнеост B.1.1.7 в сравнение с лица без 1.1.7 SARS-CoV-2.
    • Вариантът B.1.1.7 се очерта като един от най-доминиращите щамове SARS-CoV-2, циркулиращи в САЩ.
  • Бета (щам B.1.351)
    • Друг вариант на SARS-CoV-2, В.1.351, наричан също бета вариант или GH501Y.V2 с множество мутации на спайк протеина, довел до втората вълна от инфекции с COVID-19, беше открит за първи път в Южна Африка през октомври 2020 г.
    • Вариантът B.1.351 включва девет мутации (L18F, D80A, D215G, R246I, K417N, E484K, N501Y, D614G и A701V) в спайк протеина, от които три мутации (K417N, E484K и N501Y) се намират в RBD и увеличават афинитета на свързване към ACE рецепторите. SARS-CoV-2 501Y.V2 (род B.1.351) е докладван в САЩ в края на януари 2021 г.
    • Съобщава се, че този вариант има повишен риск от предаване и намалена неутрализация чрез терапия с моноклонални антитела, реконвалесцентна плазма и серуми след ваксинация.
  • Гама (P.1 щам)
    • Третият вариант на безпокойство, вариантът P.1, известен също като гама вариант или GR/501Y.V3, е идентифициран през декември 2020 г. в Бразилия и за първи път е открит в САЩ през януари 2021 г.
    • Вариантът B.1.1.28 съдържа десет мутации в спайк протеина (L18F, T20N, P26S, D138Y, R190S, H655Y, T1027I V1176, K417T, E484K и N501Y). Три мутации (L18F, K417N, E484K) са разположени в RBD, подобно на варианта B.1.351.
    • По-специално, този вариант може да е намалил неутрализацията чрез терапии с моноклонални антитела, реконвалесцентна плазма и серуми след ваксинация.
  • Делта (щам B.1.617.2)
    • Четвъртият вариант на загриженост, B.1.617.2, наричан още вариант Delta, първоначално е идентифициран през декември 2020 г. в Индия и е отговорен за смъртоносната втора вълна от инфекции с COVID-19 през април 2021 г. в Индия. В Съединените щати този вариант е открит за първи път през март 2021 г.
    • Вариантът Delta първоначално се счита за вариант на интерес. Този вариант обаче бързо се разпространи по света, което накара СЗО да го класифицира като ВНЗ през май 2021 г.
    • Вариантът B.1.617.2 съдържа десет мутации (T19R, (G142D*), 156del, 157del, R158G, L452R, T478K, D614G, P681R, D950N) в протеина на шипа.

Изследователите прогнозират, че вариантът Делта (B.1.617.2) ще бъде най-доминиращият щам SARS-CoV-2 в САЩ през следващите седмици.

SARS-CoV-2 Варианти на интерес (ВНИ)

ВНИ се дефинират като варианти със специфични генетични маркери, които са свързани с промени, които могат да причинят повишена трансмисия или вирулентност, намаляване на неутрализацията от антитела, получени чрез естествена инфекция или ваксинация, способност да се избегне откриването или намаляване на ефективността на терапевтичните средства или ваксинация. Седмичната епидемиологична актуализация на СЗО от 22 юни 2021 г. описва седем варианта на интерес (VOI), а именно Epsilon (B.1.427 и B.1.429); Зета (P.2); Ета (В.1.525); Тета (С.3); Йота (В.1.526); Kappa (B.1.617.1) и Lambda (C.37).

  • Вариантите на Epsilon (B.1.427 и B.1.429), наричани още CAL.20C/L452R, се появиха в САЩ около юни 2020 г. и се увеличиха от 0% на> 50% от последователните случаи от 1 септември 2020 г. до 29 януари 2021 г. , показващ 18.6-24% увеличение на предаваемостта спрямо циркулиращи щамове от див тип. Тези варианти съдържат специфични мутации (B.1.427: L452R, D614G; B.1.429: S13I, W152C, L452R, D614G). Поради повишената му предаваемост, CDC класифицира този щам като вариант за безпокойство в САЩ.
  • Zeta (P.2) има ключови мутации на шипове (L18F; T20N; P26S; F157L; E484K; D614G; S929I; и V1176F) и за първи път е открит в Бразилия през април 2020 г. Този вариант е класифициран като VOI от СЗО и CDC поради потенциалното му намаляване на неутрализацията чрез лечение с антитела и ваксинални серуми.
  • Вариантите на Eta (B.1.525) и Iota (B.1.526) съдържат ключови мутации на шипове (B.1.525: A67V, Δ69/70, Δ144, E484K, D614G, Q677H, F888L; B.1.526: (L5F), T95I, D253G, (S477N), (E484K), D614G, (A701V)) и за първи път бяха открити в Ню Йорк през ноември 2020 г. и класифицирани като вариант на интерес от CDC и СЗО поради тяхното потенциално намаляване на неутрализацията от антитела лечение и ваксинални серуми.
  • Вариантът Theta (P.3), наричан още GR/1092K.V1 носи ключови мутации на шипове (141-143 делеция E484K; N501Y; и P681H) и за първи път е открит във Филипините и Япония през февруари 2021 г. и е класифициран като вариант на интерес от страна на СЗО.
  • Вариантът Kappa (B.1.617.1) съдържа ключови мутации ((T95I), G142D, E154K, L452R, E484Q, D614G, P681R и Q1071H) и за първи път е открит в Индия през декември 2021 г. и е класифициран като вариант от интерес от СЗО и CDC.
  • Вариантът Lambda (C.37) е открит за първи път в Перу и е определен като VOI от СЗО през юни 2021 г. поради засиленото присъствие на този вариант в южноамериканския регион.

Предаване на SARS-COV-2

  • Основният начин на предаване на SARS-CoV-2 е чрез излагане на дихателни капчици, пренасящи инфекциозния вирус от близък контакт или предаване на капчици от пресимптомни, асимптоматични или симптоматични индивиди, носители на вируса.
  • Предаването по въздух с процедури за генериране на аерозоли също е замесено в разпространението на COVID-19. Появяват се и се оценяват данни, предполагащи въздушно предаване на SARS-CoV-2 при липса на процедури за генериране на аерозоли. Този начин на предаване обаче не е общопризнат.
  • Предаването от замърсени повърхности е добре описано въз основа на много проучвания, съобщаващи за жизнеспособността на SARS-CoV-2 върху различни порести и непорести повърхности.
  • При експериментални условия беше установено, че SARS-CoV-2 е стабилен върху повърхности от неръждаема стомана и пластмаса в сравнение с повърхности от мед и картон, като жизнеспособният вирус се открива до 72 часа след инокулиране на повърхностите с вируса.
  • Жизнеспособният вирус се изолира до 28 дни при 20 градуса С от непорести повърхности като стъкло, неръждаема стомана. Обратно, възстановяването на SARS-CoV-2 върху порести материали е намалено в сравнение с непорести повърхности.
  • Проучване, оценяващо продължителността на жизнеспособността на вируса върху предмети и повърхности, показва, че SARS-CoV-2 може да бъде открит върху пластмаса и неръждаема стомана до 2-3 дни, картон до 1 ден, мед до 4 дни часа. Освен това изглежда, че замърсяването е било по-високо в отделенията за интензивно лечение (интензивни отделения), отколкото в общите отделения, а SARS-CoV-2 може да се намери на подове, компютърни мишки, кофи за боклук и парапети за болнични кревати, както и във въздуха до 4 метри от пациенти, които предполагат вътреболнична трансмисия, както и предаване на фомити.
  • Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) наскоро пуснаха актуализация, в която се посочва, че индивидите могат да бъдат заразени с SARS-CoV-2 чрез контакт с повърхности, замърсени с вируса, но рискът е нисък и не е основният път на предаване на това вирус.
  • Епидемиологичните данни от няколко клинични казоса съобщават, че пациентите с инфекция с SARS-CoV-2 имат жив вирус в изпражненията, което предполага възможно фекално-орално предаване.
  • Мета-анализ, който включва 936 новородени от майки с COVID-19, показва, че е възможно вертикално предаване, но се случва в по-малка част от случаите.

Епидемиология

Според Световната здравна организация (СЗО) появата на вирусни заболявания представлява сериозен риск за общественото здраве. През последните две десетилетия няколко епидемии, причинени от вируси като коронавирус с остър респираторен синдром (SARS-CoV) от 2002 до 2003 г. и грип H1N1 през 2009 г. и коронавирус от респираторен синдром в Близкия изток (MERS-CoV) през 2012 г. са описани и са оказали значително влияние върху здравето в световен мащаб.

Откакто е обявен за световна пандемия от СЗО, SARS-CoV-2, вирусът, отговорен за COVID-19, се е разпространил в 223 страни с повече от 178 милиона потвърдени случая и повече от 3,8 милиона смъртни случая в световен мащаб. САЩ преживяха най-голям брой инфекции с SARS-CoV-2 и смъртни случаи, свързани с COVID-19, последвани от Бразилия и Индия.

Всъщност COVID-19 е третата водеща причина за смърт в САЩ през 2020 г. след сърдечни заболявания и рак, като са докладвани приблизително 375 000 смъртни случая.

Към 22 юни 2021 г. алфа (B.1.1.7) вариантът се е разпространил в 170 държави, бета (B.1.351) вариантът е докладван в 119 държави, гама (P.1) вариант е открит в 71 страни и вариантът Делта (B.1.617.2) се е разпространил в 85 страни по света въз основа на седмичната епидемиологична актуализация от СЗО.

Настоящата оценка на СЗО за световната смъртност от COVID-19 в световен мащаб е 2,2%.

Въпреки това, смъртността от случая се влияе от фактори, които включват възрастта, основните съществуващи състояния и тежестта на заболяването и значително варират в различните страни.

Възраст, разлики, основани на пола, и въздействието на медицинските съпътстващи заболявания при COVID-19

Хората от всички възрасти са изложени на риск от заразяване с тази инфекция и тежко заболяване. Пациентите на възраст ≥ 60 години и пациентите с подлежащи съпътстващи заболявания (затлъстяване, сърдечно -съдови заболявания, хронично бъбречно заболяване, диабет, хронично белодробно заболяване, тютюнопушене, рак, пациенти с трансплантация на твърди органи или хемопоетични стволови клетки) имат повишен риск от развитие на тежък COVID -19 инфекция. Процентът на пациентите с COVID-19, които се нуждаят от хоспитализация, е бил шест пъти по-висок при тези с предшестващи заболявания, отколкото тези без медицински състояния (45,4% срещу 7,6%) въз основа на анализ на Stokes et al. от потвърдените случаи, докладвани на CDC през периода 22 януари – 30 май 2020 г. По-специално, проучването съобщава също, че процентът на пациентите, които са засегнати от това заболяване, е 12 пъти по-висок при тези с предшестващи заболявания, отколкото тези без медицински състояния (19,5% спрямо 1,6%).

Данните относно разликите между половете в COVID-19 предполагат, че пациентите от мъжки пол са изложени на риск от развитие на тежко заболяване и повишена смъртност, дължаща се на COVID-19, в сравнение с пациентите от женски пол. Резултатите от ретроспективно кохортно проучване от 1 март до 21 ноември 2020 г., оценяващо смъртността в 209 болници за спешна помощ в САЩ, включващи 42 604 пациенти с потвърдена инфекция с SARS-CoV-2, съобщават за по-висок процент на смъртност при пациенти от мъжки пол (12,5% ) в сравнение с пациентки от женски пол (9,6%).

Расови и етнически различия при COVID-19

Тежестта на инфекцията и смъртността, свързани с COVID-19, също варира между различните етнически групи. Съобщава се, че расовите и етническите малцинства имат по-висок процент хоспитализации, свързани с COVID-19, отколкото белите пациенти въз основа на неотдавнашен CDC анализ на хоспитализациите от голяма административна база данни, която включва приблизително 300 000 пациенти с COVID-19, хоспитализирани от март 2020 г. до декември 2020 г. Този висок процент хоспитализации, свързани с COVID-19 сред расови и етнически групи, се дължи на по-висок риск от излагане на SARS-CoV-2 и повишен риск от развитие на тежка болест COVID-19.

Резултатите от мета-анализ на 50 проучвания от изследователи от САЩ и Великобритания отбелязват, че хората от чернокожите, латиноамериканските и азиатските етнически малцинствени групи са изложени на повишен риск от заразяване и смърт от инфекция с COVID-19. Смъртните случаи, свързани с COVID-19, са най-високите сред латиноамериканците. Друг анализ на CDC, оценяващ риска от COVID-19 сред възрастни от сексуални малцинства, съобщава, че основните медицински съпътстващи заболявания, които увеличават риска от развитие на тежък COVID-19, са по-разпространени при индивиди от сексуални малцинства, отколкото хетеросексуални индивиди както в общата популация, така и в рамките на специфична расова принадлежност /етнически групи.

Патофизиология

Общото описание на вирусната структура и нейния геном на CoVs е от съществено значение за справяне с патогенезата на SARS-CoV-2. Както е описано по-рано, CoVs имат обвивка, положителна едноверижна РНК и нуклеокапсид, а геномната структура е организирана в +ssRNA с приблизително 30 kb дължина и със структура от 5′-шапка и 3′-поли-A опашка. SARS-COV-2 е най -големият сред РНК вирусите.

Covid-19 - клиника, диагностика и лечение MedGuide.bg Медицинският пътеводител

При влизане в гостоприемника, репликацията на вирусна РНК се инициира със синтеза на полипротеин 1a/1ab (pp1a/pp1ab). Транскрипцията се осъществява чрез репликационно-транскрипционен комплекс (RCT), организиран в двойномембранни везикули и чрез синтез на субгеномни РНК (sgRNAs) последователности. Обратно, прекратяването на транскрипцията се случва при регулаторни последователности на транскрипция, разположени между така наречените отворени рамки за четене (ORFs), които работят като шаблони за производството на субгеномни иРНК. В атипичен CoV геном могат да присъстват най -малко шест ORF. Сред тях, изместване на рамката между ORF1a и ORF1b води производството на двата полипептида pp1a и pp1ab, които се обработват от вирусно кодирана химотрипсин-подобна протеаза (3CLpro) или основна протеаза (Mpro), както и една или две папаин-подобни протеази за производство 16 с известни или предсказани синтез и модификация на РНК, неструктурни протеини (NSPs 1-16).

Освен ORF1a и ORF1b, други ORF кодират структурни протеини, включително спайк протеини, мембрана, обвивка, нуклеокапсидни протеини и допълнителни протеинови вериги. Различните CoV притежават уникални структурни и допълнителни протеини, транслирани от специални sgRNAs. Патогенезата на CoVs и SARS-CoV-2 е свързани с функцията на неструктурни протеини (NSPs) и структурните протеини. Например, изследователите очертаха ролята на NSP в блокирането на вродения имунен отговор на гостоприемника. Сред функциите на структурните протеини, обвивката има решаваща роля за патогенността на вируса, тъй като насърчава сглобяването и освобождаването на вируса. Сред структурните елементи на CoVs има шиповидни гликопротеини, съставени от две субединици (S1 и S2).

Хомотримери от S протеини съставят шиповете на повърхността на вируса, насочвайки връзката към рецепторите на гостоприемника.

Патогенеза на SARS-CoV-2

Covid-19 - клиника, диагностика и лечение MedGuide.bg Медицинският пътеводител
  1. Структурно и филогенетично SARS-CoV-2 е подобен на SARS-CoV и MERS-CoV и се състои от четири основни структурни протеина: шип (S), гликопротеинова обвивка (Е), нуклеокапсид (N), мембранен (М) протеин, заедно с 16 неструктурни протеини и 5-8 допълнителни протеини. Повърхностният шип (S) гликопротеин, който прилича на корона, се намира на външната повърхност на вириона и претърпява разцепване в амино (N) -терминална S1 субединица, което улеснява включването на вируса в клетката гостоприемник и карбоксил (C) -терминална S2 субединица, съдържаща слет пептид, трансмембранен домейн и цитоплазмен домейн е отговорен за сливането на вирус-клетъчна мембрана. Субединицата S1 е допълнително разделена на рецептор-свързващ домен (RBD) и N-терминален домен (NTD ), което улеснява навлизането на вируса в клетката гостоприемник и служи като потенциална цел за неутрализация в отговор на антисеруми или ваксини. RBD е основен пептиден домен в патогенезата на инфекцията, тъй като представлява свързващо място за рецепторите на човешкия ангиотензин-конвертиращ ензим 2 (ACE2). Инхибирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS), както се предполага по-рано, не увеличава риска от хоспитализация за COVID-19 и тежко заболяване.
  2. SARS-CoV-2 прониква в клетките на гостоприемника чрез свързване на шипа SARS-CoV-2 или S протеин (S1) с ACE2 рецепторите в изобилие върху дихателния епител, като алвеоларните епителни клетки тип II. Освен дихателния епител, ACE2 рецепторите се експресират и от други органи като горната част на хранопровода, ентероцити от илеума, миокардни клетки, проксимални тубуларни клетки на бъбреците и уротелиални клетки на пикочния мехур. След свързването спайк протеиновата S2 субединица се обработва от трансмембранна серин протеаза 2 (TMPRSS2) на гостоприемника, което улеснява навлизането на клетките и последващата ендоцитоза на вирусна репликация със сглобяването на вириони.
  3. В обобщение, шипният рецептор-свързващ домен позволява свързването с ACE2 рецептора в белите дробове и други тъкани. Спайк протеинът на аминокиселинен сайт (многоосновен сайт) позволява функционалната обработка на същия от човешкия ензим фурин (протеаза). Този процес позволява излагането на слетите последователности и следователно сливането на вирусните и клетъчните мембрани, необходим проход за вируса да влезе в клетката.

Ефект на SARS-CoV-2 върху дихателната система/ патогенеза на SARS-CoV-2-индуцирана пневмония

COVID-19 се счита предимно за вирусно респираторно заболяване, тъй като неговият причинител, SARS-CoV-2, е насочен предимно към дихателната система. Патогенезата на пневмония, предизвикана от SARS-CoV-2, се обяснява най-добре с два етапа, ранна и късна фаза. Ранната фаза се характеризира с вирусна репликация, водеща до директно вирусно-медиирано увреждане на тъканите, което е последвано от късна фаза, когато заразените клетки гостоприемници предизвикват имунен отговор с набирането на Т лимфоцити, моноцити и набиране на неутрофили, което освобождава цитокини като фактор на туморна некроза-α (TNF α), гранулоцитно-макрофагов колониестимулиращ фактор (GM-CSF), интерлевкин-1 (IL-1), интерлевкин-6 (IL-6),), IL-1β, IL-8 , IL-12 и интерферон (IFN) -γ.

При тежък COVID-19 свръхактивирането на имунната система води до „цитокинова буря“, характеризираща се с освобождаването на високи нива на цитокини, особено IL-6 и TNF-α, в кръвообращението, причинявайки локален и системен възпалителен отговор. Повишената съдова пропускливост и последващото развитие на белодробен оток при пациенти с тежък COVID-19 се обясняват с множество механизми, които включват:

  • Ендотелиит в резултат на директно вирусно увреждане и периваскуларно възпаление, водещо до отлагане на микроваскуларни и микротромби
  • Нарушаване на регулацията на RAAS поради повишено свързване на вируса с ACE2 рецепторите
  • Активиране на пътя на каликреин-брадикинин, чието активиране повишава съдовата пропускливост
  • Засилена контракция на епителните клетки, причиняващо подуване на клетките и нарушаване на междуклетъчните връзки.

Освен IL-6 и TNF-α, свързването на SARS-CoV-2 с Toll-Like Receptor (TLR) индуцира освобождаването на pro-IL-1β, който се разцепва в активния зрял IL-1β, който медиира белодробното възпаление, до фиброза.

Ефект на SARS-CoV-2 върху системите за извънбелодробни органи

Въпреки че дихателната система е основната цел за SARS-CoV-2, както е описано по-горе, тя може да засегне други основни органни системи като стомашно-чревния тракт (GI), хепатобилиарната, сърдечно-съдовата, бъбречната и централната нервна система. SARS-CoV-2-индуцираната органна дисфункция като цяло е възможно да се обясни или с един, или с комбинация от предложените механизми, като пряка вирусна токсичност, исхемично увреждане, причинено от васкулит, тромбоза или тромбо-възпаление, имунна дисрегулация и ренин -нарушена регулация на ангиотензин-алдостероновата система (RAAS).

Covid-19 - клиника, диагностика и лечение MedGuide.bg Медицинският пътеводител

Сърдечно-съдова система (CVS)

Въпреки че точният механизъм на сърдечно засягане при COVID-19 е неизвестен, той вероятно е многофакторен. ACE2 рецепторите се откриват и в миокардни клетки, което предполага директна цитотоксичност от SARS-CoV-2 върху миокарда, водеща до миокардит. Провъзпалителните цитокини като IL-6 също могат да доведат до съдово възпаление, миокардит и сърдечни аритмии.

Острият коронарен синдром (ОКС) е добре позната сърдечна проява на COVID-19 и вероятно се дължи на множество фактори, които включват, но не се ограничават до:

  • Свързаната с COVID-19 хиперкоагулация
  • Освобождаването на провъзпалителни цитокини
  • Влошаване на съществуваща тежка коронарна артериална болест
  • Стрес кардиомиопатия и свързано с нея хемодинамично разстройство, което може да намали коронарния кръвен поток
  • Намалено снабдяване с кислород, което води до дестабилизация на микротромбогенезата на коронарната плака
  • Влошаване на съществуваща тежка коронарна артериална болест

Хематологично засягане

SARS-CoV-2 има значителен ефект върху хематологичната и хемостатичната система.

Механизмът на левкопения, една от най-честите лабораторни аномалии, срещани при COVID-19, е неизвестен. Постулирани са няколко хипотези, които включват АСЕ 2-медиирано унищожаване на лимфоцити чрез директна инвазия от вируса, апоптоза на лимфоцити поради провъзпалителни цитокини и възможна инвазия на вируса на лимфните органи.

Тромбоцитопенията е необичайна при COVID-19 и вероятно се дължи на множество фактори, които включват медиирано от вируса потискане на тромбоцитите, образуване на автоантитела и активиране на коагулационната каскада, което води до консумация на тромбоцити.

Тромбоцитопенията и неутрофилията се считат за отличителен белег на тежко заболяване.

Въпреки че е добре известно, че COVID-19 е свързан със състояние на хиперкоагулация, точните механизми, които водят до активиране на коагулационната система, са неизвестни и вероятно се дължат на цитокин-индуцирания възпалителен отговор. Патогенезата на тази свързана хиперкоагулация е многофакторна и вероятно е индуцирана от директно вирусно-медиирано увреждане или цитокин-индуцирано увреждане на съдовия ендотел, което води до активиране на тромбоцити, моноцити и макрофаги, повишена експресия на тъканния фактор, фактор на фон Вилебранд и Фактор VIII, който води до генериране на тромбин и образуване на фибринов съсирек. Други механизми, които са предложени, включват възможни мононуклеарни фагоцити, нарушения в пътищата на ренин-ангиотензиновата система (RAS), комплемент-медиирана микроангиопатия и др.

Централна нервна система (ЦНС)

Има нови доказателства за ACE2 рецептори в мозъка на хора и мишки, което предполага потенциална инфекция на мозъка от SARS-CoV-2. Възможните пътища, по които SARS-CoV-2 може да нахлуе в централната нервна система, са:

  • Транссинаптичен трансфер през инфектирани неврони през обонятелния нерв
  • Съдова ендотелна клетъчна инфекция
  • Миграция на левкоцити през кръвно-мозъчната бариера

Стомашно-чревен (GI) тракт

Патогенезата на GI прояви на COVID-19 е неизвестна и вероятно се счита за многофакторна поради няколко потенциални механизма, които включват директната ACE 2-медиирана вирусна цитотоксичност на чревната лигавица, индуцирано от цитокини възпаление, чревна дисбиоза и съдови аномалии.

Хепатобилиарна система

Въпреки че патогенезата на чернодробно увреждане при пациенти с COVID-19 е неизвестна, чернодробното увреждане при COVID-19 вероятно е многофакторно и се обяснява с много механизми самостоятелно или в комбинация, включваща ACE-2-медиирана вирусна репликация в черния дроб с:

  • Директен вирус-опосредствено увреждане
  • Хипоксично или исхемично увреждане
  • Имунно-медииран възпалителен отговор
  • Лекарствено-индуцирано чернодробно увреждане (DILI)
  • Влошаване на съществуващо чернодробно заболяване

Бъбреци

Патогенезата на бъбречно увреждане, свързано с COVID-19, е неизвестна и вероятно е многофакторна, обяснена с единичен или комбинация от много фактори, като пряко цитотоксично увреждане от вируса, дисбаланс в RAAS, свързано с цитокини индуцирано хипервъзпалително състояние, микроваскуларно увреждане и протромботичното състояние. Други фактори като свързана хиповолемия, потенциални нефротоксични агенти и болничен сепсис също могат потенциално да допринесат за бъбречно увреждане.

По време на ранната фаза на пандемията, седеммесечно проучване на Ziemba et.al съобщава, че смъртните случаи на 1000 пациенти сред пациентите с бъбречна недостатъчност по време на пандемията надвишават очакваната смъртност сред пациентите с бъбречна недостатъчност преди началото на пандемията – тоест по време на пандемията се развиват повече случаи на бъбречна недостатъчност.

Последици от новите варианти на SARS-CoV-2 върху патогенезата на COVID-19

Генетичните вариации във вирусните гени на SARS-CoV-2 могат да имат отражение в неговата патогенеза, особено ако включва рецептор-свързващия домен, който медиира навлизането на вируса в клетките гостоприемници и е основна мишена на моноклонални антитела срещу серумната ваксина.

И четирите докладвани ВНЗ -Алфа (В.1.1.7); Бета (B.1.351); и гама (P.1) и Delta (B.1.617.2) имат мутации в RBD и NTD (N-терминалния домен), от които N501Y мутация, разположена върху RBD, е обща за всички варианти, с изключение на Delta варианта, което води до повишен афинитет на спайк протеина към ACE 2 рецепторите, засилващи вирусната привързаност и последващото й навлизане в клетките гостоприемници. Заедно с NBD, RBD служи като доминираща неутрализационна цел и улеснява производството на антитела в отговор на антисеруми или ваксини.

Две скорошни проучвания за предпечат (не са рецензирани) съобщават, че единична мутация само на N501Y увеличава афинитета между RBD и ACE2 приблизително десет пъти повече от предшествения щам (N501-RBD). Интересното е, че афинитетът на свързване на вариант B.1.351 и вариант P.1 с мутации N417/K848/Y501-RBD и ACE2 е много по-нисък от този на N501Y-RBD и ACE2.

Хистопатология

Бели дробове

Многоцентровият анализ на белодробната тъкан, получен по време на аутопсии на пациенти, които са дали положителен тест за COVID-19, показва типични дифузни алвеоларни увреждания в 87% от случаите. Освен това, често се наблюдава хиперплазия на пневмоцити тип II, възпаление на дихателните пътища и хиалинови мембрани в алвеоларните зони. Четиридесет и два процента от пациентите са отбелязани с големи съдови тромби, тромбоцити (CD61 положителни) и/или фибринови микротромби са налице в 84% от случаите.

Мозък

Едноцентрово хистопатологично изследване на мозъчни проби, получени от 18 пациенти, които са заболели от COVID-19, демонстрира остро хипоксично увреждане в главния мозък и малкия мозък на всички пациенти. По -специално, не са наблюдавани особености на енцефалит или други специфични промени в мозъка. Освен това, имунохистохимичният анализ на мозъчната тъкан не показва цитоплазмено вирусно оцветяване.

Сърце

Анализът на сърдечната тъкан от 39 случая на аутопсия на пациенти с положителен тест за SARS-CoV-2 показа наличието на вирусен геном на SARS-CoV-2 в миокарда.

Бъбрек

Хистопатологичният анализ на бъбречни проби, получени от аутопсии на 26 пациенти с потвърден COVID-19, показва признаци на дифузно проксимално тубулно увреждане със загуба на микровили, неизометрична вакуоларна дегенерация и некроза. Освен това електронната микроскопия показва струпвания на коронавирусоподобни частици с шипове в тубуларния епител и подоцитите.

СЧТ

Ендоскопските проби показват положително оцветяване на вирусния нуклеокапсиден протеин в стомашната, дуоденалната и ректалната епителна цитоплазма. Многобройни инфилтриращи плазмени клетки и лимфоцити с интерстициален оток са наблюдавани в собствената ламина на стомаха, дванадесетопръстника и ректума.

Черен дроб

Проспективно едноцентрово клинико-патологично серийно проучване, включващо посмъртно хистопатологично изследване на жизненоважни органи на 11 починали пациенти с COVID-19, съобщава за чернодробна стеатоза при всички пациенти. Чернодробните проби на 73% от пациентите показват хроничен застой. Различни форми на хепатоцитна некроза са отбелязани при 4 пациенти, а 70% показват нодуларна пролиферация.

История и физикален преглед

Клинични прояви на COVID-19

  1. Средният инкубационен период за SARS-CoV-2 се изчислява на 5,1 дни и по-голямата част от пациентите ще развият симптоми в рамките на 11,5 дни от заразяването.
  2. Клиничният спектър на COVID-19 варира от асимптоматични форми до клинично заболяване, характеризиращо се с остра дихателна недостатъчност, изискваща механична вентилация, септичен шок и множествена органна недостатъчност.
  3. Смята се, че 17,9% до 33,3% от заразените пациенти ще останат безсимптомни.
  4. Обратно, по-голямата част от симптоматичните пациенти обикновено се проявяват с треска, кашлица и задух и по-рядко с възпалено гърло, аносмия, нарушен вкус, анорексия, гадене, неразположение, миалгии и диария. Стоукс и др. съобщава, че сред 373 883 потвърдени симптоматични случая на COVID-19 в САЩ, 70% от тях са имали треска, кашлица, задух, 36% са съобщили за миалгия, а 34% са съобщили за главоболие.
  5. Голям мета-анализ, оценяващ клинико-патологичните характеристики на 8697 пациенти с COVID-19 в Китай, съобщава за лабораторни аномалии, които включват лимфопения (47,6%), повишени нива на С-реактивен протеин (65,9%), повишени сърдечни ензими (49,4%) и анормален чернодробните функционални тестове (26,4%). Други лабораторни аномалии включват левкопения (23,5%), повишен D-димер (20,4%), повишена скорост на утаяване на еритроцитите (20,4%), левкоцитоза (9,9%), повишен прокалцитонин (16,7%) и анормална бъбречна функция (10,9%).
  6. Мета-анализ на 212 публикувани проучвания, включващи 281 461 индивида от 11 държави/региони, съобщава, че тежко протичане на заболяването е отбелязано при около 23% със смъртност от около 6% при пациенти, заразени с COVID-19.
  7. Повишеното съотношение на неутрофилите към лимфоцитите (NLR), полученото съотношение на NLR (d-NLR) [броят на неутрофилите, разделено на резултата от броя на левкоцитите минус броя на неутрофилите] и съотношението тромбоцити към лимфоцити е показателно за цитокинова буря.

Въз основа на тежестта на заболяването, което включва клинични симптоми, лабораторни и рентгенографски аномалии, хемодинамика и функция на органите Националните здравни институти (NIH) издадоха насоки, които класифицират COVID-19 в пет различни типа:

  • Асимптоматична или пресимптомна инфекция: лица с положителен тест за SARS-CoV-2 без клинични симптоми, съответстващи на COVID-19.
  • Леко заболяване: Лица, които имат някакви симптоми на COVID-19 като треска, кашлица, възпалено гърло, неразположение, главоболие, мускулни болки, гадене, повръщане, диария, аносмия или дисгевзия, но без задух или абнормно изобразяване на гърдите
  • Умерено заболяване: Лица, които имат клинични симптоми или радиологични доказателства за заболяване на долните дихателни пътища и които имат сатурация (SpO2) ≥ 94% на стаен въздух
  • Тежко заболяване: Лица, които имат сатурация (SpO2) ≤ 94% на стаен въздух; съотношение на парциалното налягане на артериалния кислород към фракцията на вдишания кислород, (PaO2/FiO2) <300 с изразена тахипнея с дихателна честота> 30 вдишвания/мин или белодробни инфилтрати> 50%.
  • Критично заболяване: лица, които имат остра дихателна недостатъчност, септичен шок и/или дисфункция на множество органи. Пациентите с тежко заболяване COVID-19 могат да се разболеят в критична степен с развитието на синдром на остър респираторен дистрес (ARDS), който обикновено се проявява приблизително една седмица след появата на симптомите.

ARDS се характеризира с тежка нова дихателна недостатъчност или влошаване на вече идентифицирана дихателна картина. Диагнозата изисква набор от клинични и вентилационни критерии, като използваните изображения на гръдния кош, включват рентгенография на гръдния кош, компютърна томография или белодробен ултразвук, демонстриращ двустранни помътнявания (белодробни инфилтрати> 50%), които не са напълно обяснени с изливи, лобарен или белодробен колапс. Ако има клинични и радиологични находки за белодробен оток, сърдечна недостатъчност или други причини, като претоварване с течности, те трябва да бъдат изключени, преди да се прецени, че това е ARDS. Берлинската дефиниция класифицира ARDS в три типа въз основа на степента на хипоксия, като референтният параметър е съотношение PaO2/FiO2 или P/F.

  • Лек ARDS: 200 mmHg <PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg при пациенти, които не получават механична вентилация или при тези, лекувани чрез неинвазивна вентилация (NIV) чрез използване на положително налягане в края на експириума (PEEP) или постоянно положително налягане на дихателните пътища (CPAP) ≥ 5 cmH2O.
  • Умерен ARDS: 100 mmHg <PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg
  • Тежки ARDS: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg

Когато PaO2 не е наличен, съотношението SpO2/FiO2 ≤ 315 предполага ARDS. Многоцентрово проспективно обсервационно проучване, което анализира 28-дневната смъртност при пациенти с механична вентилация с ARDS, заключава, че пациентите с COVID-19 ARDS имат сходни характеристики с ARDS от други причини. Рискът от 28-дневна смъртност нараства с тежестта на ARDS.

Извънбелодробни прояви

Въпреки че COVID-19, заболяването, причинено от SARS-CoV-2, засяга предимно дихателната система, COVID-19 може да се счита за системно вирусно заболяване, предвид множествената дисфункция на органите.

Бъбречни прояви

Пациентите, хоспитализирани с тежък COVID-19, са изложени на риск от развитие на бъбречно увреждане, което най-често се проявява като остро бъбречно увреждане (AKI), което вероятно е многофакторно в условията на хиперволемия, увреждане от лекарства, съдово увреждане, увреждане от наркотици и евентуално директна цитотоксичност на самия вирус.

AKI е най-често срещаната извънбелодробна проява на COVID-19 и е свързана с повишен риск от смъртност.

Голямо многоцентрово кохортно проучване на хоспитализирани пациенти с COVID-19, включващо 5449 пациенти, приети с COVID-19, съобщава, че 1993 (36.6%) пациенти са развили ОБН (остра бъбречна недостатъчност) по време на хоспитализацията си, от които 14.3% пациенти са се нуждаели от заместителна бъбречна терапия.

Други клинични и лабораторни прояви включват:

  • Протеинурия
  • Хематурия
  • Електролитни аномалии като хиперкалиемия, хипонатриемия
  • Нарушение на киселинно-алкалния баланс като метаболитна ацидоза.

Сърдечни прояви

Миокардното увреждане, проявяващо се като миокардна исхемия/инфаркт (MI) и миокардит, са добре познати сърдечни прояви при пациенти с COVID-19. Други често срещани сърдечни прояви включват ОКС, аритмии, кардиомиопатия и кардиогенен шок.

Анализ на едноцентрово ретроспективно проучване на 187 пациенти с потвърден COVID-19 съобщава, че 27,8% от пациентите са показали миокардно увреждане, посочено от повишени нива на тропонин. Проучването също така отбелязва, че пациентите с повишени нива на тропонин са имали по-чести злокачествени аритмии и висока степен на механична вентилация, отколкото пациенти с нормални нива на тропонин.

Проучване на мета-анализ на 198 публикувани проучвания, включващо 159, 698 пациенти с COVID-19, съобщава, че острото увреждане на миокарда и високата тежест на съществуващо сърдечно-съдово заболяване е значително свързано с по-високата смъртност и прием в интензивни отделения.

Хематологични прояви

Лимфопенията е често срещана лабораторна аномалия при по-голямата част от пациентите с COVID-19. Други лабораторни аномалии включват тромбоцитопения, левкопения, повишени нива на ESR, С-реактивен протеин (CRP) лактат дехидрогеназа (LDH) и левкоцитоза.

Както беше обсъдено по-рано, COVID-19 също се свързва с хиперкоагулация, доказана от високото разпространение на венозни и тромбоемболични събития като ПЕ, ДВТ, ИМ, исхемични инсулти и артериални тромбози, които също се появяват при пациенти, въпреки че се поддържат на профилактични или дори терапевтична системна антикоагулация. По-специално, COVID-19 е свързан със значително повишен D-димер, нива на фибриноген, удължено протромбиново време (PT) и частично тромбопластиново време (aPTT) при пациенти с риск от развитие на артериална и венозна тромбоза.

Необходими са още клинични изпитвания, за да се определи ползата от терапевтичната антикоагулация при пациенти с COVID-19, особено на какъв етап от заболяването е най-добре да се проведе.

Стомашно-чревни прояви

Симптомите на стомашно-чревния тракт като диария, гадене и/или повръщане, анорексия и коремна болка се наблюдават при до 1 на 5 пациенти с инфекция с COVID-19 въз основа на резултатите от мета-анализ на Tariq et al. които анализираха 78 проучвания, включващи 12 797 пациенти. Изчислената честота на диария е 12,4% (95% CI, 8,2% до 17,1%), гадене и/или повръщане е 9% (95% CI, 5,5% до 12,9%), загуба на апетит е 22,3% (95% CI, 11,2% до 34,6%) и коремната болка е 6,2% (95% CI, 2,6% до 10,3%). Изследването съобщава също, че смъртността сред пациентите със симптоми на стомашно -чревния тракт е подобна на общата смъртност. Описани са и случаи на остра мезентериална исхемия и тромбоза на порталната вена.

Хепатобилиарни прояви

Повишаването на чернодробните функционални маркери, проявяващо се като остро повишаване на аспартат трансаминазата (AST) и аланин трансаминазата (ALT), се наблюдава при 14% до 53% от пациентите с инфекция с COVID-19. Чернодробната дисфункция се среща по-често при пациенти с тежко заболяване COVID-19.

Ендокринологични прояви

Пациентите с подлежащи ендокринологични нарушения като захарен диабет, които се заразяват с този вирус, са изложени на повишен риск от тежко протичане. Клинични прояви като анормални нива на кръвната захар, еугликемична кетоацидоза и диабетна кетоацидоза са отбелязани при пациенти, хоспитализирани с COVID-19.

Неврологични прояви

Освен аносмия и загуба на вкуса, други неврологични находки включват главоболие, инсулт, увреждане на съзнанието, гърчове и токсична метаболитна енцефалопатия. Петима пациенти с COVID-19 развиха синдром на Guillain-Barré (GBS) въз основа на доклад от поредица от случаи от Северна Италия.

Кожни прояви

Акралните лезии, наподобяващи псевдо пернио (40,4%), са най-честите кожни прояви, отбелязани при пациенти с COVID-19 въз основа на резултатите от проучване на мета-анализ, което включва 34 публикувани проучвания, описващи 996 пациенти с COVID-19.

Други кожни прояви описват еритематозен макулопапулозен обрив (21,3%), везикулозен обрив (13%) и уртикариален обрив (10,9%). По -специално, появата на специфичен вид е обрив, който изглежда зависи от възрастта на пациента. Други необичайни описани обриви са съдови обриви (4%), наподобяващи livedo или пурпура, особено при пациенти в напреднала възраст, и еритема, подобна на еритема (3.7%), най-вече при деца.

Диагностика

Подробна клинична история относно появата и продължителността на симптомите, историята на пътуванията, излагането на хора с инфекция с COVID-19, придружаващите заболявания и анамнезата за лекарствата трябва да бъдат снети от медицинските лица. Пациентите с типични клинични признаци, подозрителни за COVID-19, като треска, кашлица, възпалено гърло, загуба на вкус или мирис, неразположение и миалгии, трябва незабавно да бъдат изследвани за SARS-CoV-2. Освен симптоматични пациенти, пациенти с атипични симптоми на COVID-19 или някой с известна високорискова експозиция на SARS-CoV-2 трябва да бъдат тествани за инфекция с SARS-CoV-2 дори при липса на симптоми.

Диагностични тестове при COVID-19

Молекулярно тестване

  • Стандартният диагностичен режим на тестване е тестване на назофарингеален тампон за SARS-CoV-2 нуклеинова киселина, като се използва PCR анализ в реално време. Търговските PCR анализи са валидирани от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) с разрешения за спешна употреба (EUAs) за качествено откриване на нуклеинова киселина от SARS-CoV-2 от проби, получени от назофарингеални тампони, както и други места като орофаринкса , предни/средно-турбинирани назални тампони, назофарингеални аспирати, бронхоалвеоларен лаваж (BAL) и слюнка. Вземането на BAL проби трябва да се извършва само при пациенти с механична вентилация, тъй като пробите от долните дихателни пътища остават положителни за по -продължителен период.
  • Чувствителността на PCR изследването зависи от множество фактори, които включват адекватността на пробата, техническото събиране на проби, времето от експозицията и източника на пробата. Специфичността на повечето търговски одобрени от FDA SARS-CoV-2 PCR анализи е почти 100%, при условие, че няма кръстосано замърсяване по време на обработката на пробата.
  • SARS-CoV-2 антигенните тестове са по-малко чувствителни, но имат по-бързо време за изпълнение в сравнение с молекулярни PCR тестове.

Серологично изследване

  • Тестът за антитела може да оцени наличието на антитела, възникнали в резултат на инфекция. Тестовете за антитела играят важна роля в широкообхватното наблюдение на COVID-19 и са налични много китове за тестване на антитела в търговската мрежа.
  • Въпреки многобройните тестове за антитела, разработени досега, серологичните тестове имат ограничения в специфичността и чувствителността, а резултатите от различните тестове варират. От CDC обаче е изработен тест за антитела със специфичност по-висока от 99% и чувствителност от 96%, който може да идентифицира прекарана инфекция с SARS-CoV-2.
  • Тестването на антитела може да бъде от съществено значение за широкообхватното наблюдение на COVID-19 и за оценка на имунитета, създаден от инфекция или ваксинация. В момента текат изследвания за определяне на количествени и качествени аспекти на антителата по отношение на защитата от бъдеща инфекция с SARS-CoV-2 и колко дълго продължава защитата.

Друга лабораторна оценка

  1. При всички хоспитализирани пациенти трябва да се извърши пълна кръвна картина (CBC), цялостен метаболитен панел (CMP), който включва тестове за бъбречна и чернодробна функция, и коагулационен панел.
  2. При хоспитализирани пациенти могат да се обмислят допълнителни тестове като изследване на маркери на възпаление като СУЕ, С-реактивен протеин (CRP), феритин, LDH, D-димер и прокалцитонин. Прогностичното им значение при COVID-19 обаче не е ясно.

Образни изследвания

Като се има предвид, че това вирусно заболяване обикновено се проявява като пневмония, радиологичните данни имат основна роля в диагностичния процес, управлението и проследяването. Образните изследвания могат да включват рентгенография на гръдния кош, ултразвук на белия дроб или компютърна томография на гръдния кош (КТ). Няма налични насоки относно времето и избора на белодробни образни изследвания при пациенти с COVID-19, като видът на образна диагностика трябва да се вземе предвид въз основа на клинична оценка.

Рентгенография на гръдния кош

Стандартният рентгенографски образ (рентген) на гръдния кош има ниска чувствителност при идентифициране на ранни белодробни промени; може да бъде напълно нормално в началните етапи на заболяването.
В по-напредналите стадии на инфекция рентгеновото изследване на гръдния кош обикновено показва двустранни мултифокални алвеоларни засенчвания, които са склонни да се сливат до пълната консолидация на белия дроб. Може да се демонстрира и плеврален излив.

Компютърна томография на гръдния кош (CT)

  1. Американският колеж по радиология препоръчва да не се използва рутинната компютърна томография като първоначално образно изследване или скрининг.
  2. Предвид високата си чувствителност, компютърната томография на гръдния кош (КТ), по-специално КТ с висока разделителна способност (HRCT), е диагностичен метод първи избор за оценка на пневмония COVID-19, особено когато е свързана с прогресия на заболяването.
  3. Няколко неспецифични находки и радиологични модели могат да бъдат намерени при CT на гръдния кош. Повечето от тези находки могат да се наблюдават и при други белодробни инфекции, като например грип А (H1N1), CMV, ТОРС, MERS, стрептокок и хламидия, микоплазма.
  4. Най-честите находки от КТ при COVID-19 са мултифокални двустранни зони от „матово стъкло“ (GG), свързани с консолидирани зони с неравномерно разпределение, главно периферно/субплеврално и по-голямо засягане на долните задни лобове. Моделът „crazy paving“ също може да се наблюдава.
  5. Тази последна находка се характеризира с GG области с наслагване на междулобуларно септално удебеляване и интралобуларно септално удебеляване. Това е неспецифична находка, която може да бъде открита и при други заболявания.
  6. Други важни находки включват “обратен хало знак” (засенчване тип матово стъкло, ограничено от периферен пръстен с консолидация), и находки от кавитации, калцификации, лимфаденопатия и плеврални изливи.

Ултразвук на белите дробове

Ултразвуковото изследване на белия дроб позволява да се оцени прогресията на заболяването, от фокален интерстициален модел до “бял бял дроб” с данни за субплеврални консолидации. Като се има предвид неговият неинвазивен характер и нулев риск от радиация, той е полезен диагностичен метод за проследяване на пациента и помага при определяне на настройката на механична вентилация и предразположение към предразположение. Основните сонографски характеристики са:

  • Плеврални линии: изглеждат често удебелени, неправилни и прекъснати, докато почти не изглеждат нестабилни; субплеврални лезии могат да се разглеждат като малки петна консолидации или възли.
  • Б линии: Те често са неподвижни, сливащи се и каскадно и могат да текат до квадрата на белия дроб.
  • Удебелявания: Те са най -очевидни в задните и двустранните полета, особено в долните полета; динамичната въздушна бронхограма в рамките на консолидацията е проява на развитието на болестта.
  • Перилезионен плеврален излив

В обобщение, по време на заболяването е възможно да се идентифицира първата фаза с фокални области на фиксирани линии В, последвана от фаза на числено увеличаване на линиите В до белия бял дроб с малко субплеврално удебеляване, което продължава по -нататък, докато има данни за задни консолидации.

Лечение

Първоначално в началото на пандемията разбирането за COVID-19 и неговата терапия бяха ограничени, което създаде спешна нужда от бърз избор на лекарства. Оттогава, благодарение на интензивните усилия на клиничните изследователи в световен мащаб, е постигнат значителен напредък, който доведе до по-добро разбиране не само на COVID-19 и неговото лечение, но също така доведе до разработването на нови терапевтични средства и разработване на ваксини с безпрецедентна скорост.

Фармакологични терапии при лечение на възрастни с COVID-19

Понастоящем се предлагат различни терапевтични възможности, които включват антивирусни лекарства (напр. Ремдезивир), анти-SARS-CoV-2 моноклонални антитела (напр. Бамланивимаб/етезевимаб, казиривимаб/имдевимаб), противовъзпалителни средства (напр. Дексаметазон), имуномодулатори (напр. барицитиниб, тоцилизумаб) се предлагат съгласно издаденото от FDA разрешение за спешна употреба (EUA) или се оценяват при лечението на COVID-19.

Клиничната полза от тези лечения е различна и зависи от тежестта на заболяването или определени рискови фактори. Клиничният ход на заболяването COVID-19 протича в 2 фази. Ранната фаза е, когато репликацията на SARS-CoV-2 е най-голяма преди или скоро след появата на симптомите. Антивирусните лекарства и лечението на базата на антитела вероятно ще бъдат по-ефективни по време на този етап на вирусна репликация. По-късната фаза на заболяването се води от хипервъзпалително състояние, предизвикано от освобождаването на цитокини и активирането на коагулационната система, което причинява протромботично състояние. Противовъзпалителните лекарства като кортикостероиди, имуномодулиращи терапии или комбинация от тези терапии могат да помогнат в борбата с това хипервъзпалително състояние, отколкото антивирусните терапии. По-долу е обобщение на най-новите потенциални терапевтични възможности, предложени, разрешени или одобрени за клинична употреба при лечението на COVID-19.

Антивирусни терапии

  1. Ремдезивир е широкоспектърен антивирусен агент, който демонстрира антивирусна активност срещу SARS-CoV-2 in vitro. Въз основа на резултатите от три рандомизирани, контролирани клинични изпитвания, които показват, че ремдезивир превъзхожда плацебо, съкращавайки времето до възстановяване при възрастни, хоспитализирани с лек до тежък COVID-19 – беше одобрен от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) клинична употреба при възрастни и педиатрични пациенти (на възраст над 12 години и с тегло най-малко 40 килограма или повече). Резултатите от проучване, проведено в 405 болници, обхващащи 40 държави, включващи 11 330 болнични с COVID-19, които са били рандомизирани да получават ремдезивир (2750) или без лекарство (4088), показват, че ремдезивир има малък или никакъв ефект върху общата смъртност, механичната вентилация и продължителност на болничния престой. Няма налични данни относно ефикасността на ремдезивир срещу новите варианти на SARS-CoV-2; придобитата резистентност срещу мутантни вируси обаче е потенциална грижа и трябва да се следи.
  2. Хидроксихлорохин и хлорохин бяха предложени като антивирусни средства за лечение на COVID-19 първоначално по време на пандемията. Данните от рандомизирани контролни проучвания, оценяващи употребата на хидроксихлорохин със или без азитромицин при хоспитализирани пациенти, не подобряват клиничния статус или общата смъртност в сравнение с плацебо. Данните от рандомизирани контролни проучвания на хидроксихлорохин, използвани като профилактика след експозиция, не предотвратяват инфекция с SARS-CoV-2 или симптоматично заболяване COVID-19.
  3. Лопинавир/ритонавир е одобрена от FDA комбинирана терапия за лечение на ХИВ и е предложена като антивирусна терапия срещу COVID-19 по време на ранното начало на пандемията. Данните от рандомизирано контролно изпитване, които не съобщават полза при лечение с лопинавир-ритонавир, в сравнение със стандартните грижи при пациенти, хоспитализирани с тежък COVID-19. Понастоящем лопинавир/ритонавир не е показан за лечение на COVID-19 при хоспитализирани и неболнични пациенти.
  4. Ивермектин е одобрено от FDA антипаразитно лекарство, използвано в световен мащаб при лечението на COVID-19 въз основа на in vitro проучване, което показва инхибиране на репликацията на SARS-CoV-2. Едноцентрово двойно-сляпо, рандомизирано контролно проучване, включващо 476 възрастни пациенти с леко заболяване на COVID-19, беше рандомизирано да получава ивермектин 300 mcg/kg телесно тегло в продължение на пет дни или плацебо не постигна значително подобрение или облекчаване на симптомите. Не е показан за лечение на COVID-19 при хоспитализирани и негоспитализирани пациенти.

Ковид-неутрализиращи антитела

Индивидите, възстановяващи се от COVID-19, развиват неутрализиращи антитела срещу SARS-CoV-2 и продължителността на този имунитет е неясна. Независимо от това, тяхната роля като терапевтични агенти в лечението на COVID-19 се преследва широко в текущите клинични изпитвания.

  1. Реконвалесцентната плазмена терапия е измислена по време на епидемиите от SARS, MERS и Ебола; обаче са липсвали рандомизирани контролни проучвания, за да се потвърди действителната му ефикасност. Одобрената от FDA реконвалесцентна плазмена терапия съгласно EUA за пациенти с тежък животозастрашаващ COVID-19. Макар да изглежда обещаващо, данните от множество проучвания, оценяващи употребата на реконвалесцентна плазма при животозастрашаващи COVID-19, генерират смесени резултати. Едно ретроспективно проучване, основано на национален регистър на САЩ, съобщава, че сред пациентите, хоспитализирани с COVID-19, а не на механична вентилация, има по-малък риск от смърт при пациенти, получили трансфузия на реконвалесцентна плазма с по-висок анти-SARS-CoV-2 IgG антитяло, отколкото пациенти, получили трансфузия на реконвалесцентна плазма с ниски нива на антитела. Данните от три малки рандомизирани контролни проучвания не показват значителни разлики в клиничното подобрение или общата смъртност при пациенти, лекувани с реконвалесцентна плазма в сравнение със стандартната терапия. Намалена неутрализация срещу SARS-CoV-2 вариант B.1.351/ 501Y.V2. Друго проучване in vitro, докладвано за вариант B.1.351, показва значително по-голяма резистентност към неутрализация чрез възстановителна плазма, получена от индивиди, инфектирани преди с щамовете SARS-CoV-2 на предците към варианта В.1.1.7, който не беше по-устойчив на неутрализация.
  2. REGN-COV2 (Casirivimab и Imdevimab): REGN-COV2 е коктейл от антитела, съдържащ две некомпетентни IgG1 антитела (казиривимаб и имдевимаб), които са насочени към RBD върху протеина с шипове SARS-CoV-2, за който е доказано, че намалява вирусния товар in vivo , предотвратяване на индуцирани от вируси патологични последици, когато се прилагат профилактично или терапевтично при примати, различни от хора. Резултати от междинен анализ на 275 пациенти от продължаващо двойно заслепено проучване, включващо не хоспитализирани пациенти с COVID-19, които са рандомизирани да получават плацебо, 2,4 g от REGN-COV2 (казиривимаб 1200 mg и имдевимаб 1200 mg) или 8 g REGN-COV2 COV2 (казиривимаб 2400 mg и имдевимаб 2400 mg) съобщават, че коктейлът с антитела REGN-COV2 намалява вирусното натоварване в сравнение с плацебо. Този междинен анализ също установи профила на безопасност на това коктейлно антитяло, подобно на този на плацебо групата. Предварителните данни от фаза 3 на изпитване на REGN-COV (казиривимаб/имдевимаб) разкриха 70% намаление на хоспитализацията или смъртта при неболнични пациенти с COVID-19. Налични са данни in vitro относно ефекта на REGN-COV2 върху двата нови варианта на SARS-CoV-2 (В.1.1.7; Варианти В.1.351), които разкриват запазена активност.
  3. Бамланивимаб и етесевимаб (LY-CoV555 или LY3819253 и LY-CoV016 или LY3832479) са мощни моноклонални антитела, неутрализиращи спайк протеина. Бамланивимаб е неутрализиращо моноклонално антитяло, получено от реконвалесцентна плазма, получена от пациент с COVID-19. Подобно на REGN-COV2, той също е насочен към RBD на протеина на шипа на SARS-CoV-2 и е доказано, че неутрализира SARS-CoV-2 и намалява вирусната репликация при примати, различни от хората. Експерименти in vitro показват, че етесевимаб се свързва с различен епитоп от бамланивимаб и неутрализира резистентни варианти с мутации в епитопа, свързан с бамланивимаб. Във фаза 2 от изпитването BLAZE-1, bamlanivimab/etesevimab се свързва със значително намаляване на вирусното натоварване на SARS-CoV-2 в сравнение с плацебо. Данните от фаза 3 на частта BLAZE-1 очакват публикуване, но предварителната информация показва терапията намалява риска от хоспитализация и смърт със 87%. Налични са данни in vitro относно ефекта на бамланивимаб/етесевимаб върху новите варианти на SARS-CoV-2, които предизвикват безпокойство (B.1.1.7; B.1.351), показва запазена активност.
  4. Сотровимаб (VIR-7831) е мощно анти-спайк неутрализиращо моноклонално антитяло, което демонстрира in vitro активност срещу всичките четири VOCs Алфа (В.1.1.7), Бета (В.1.351), Гама (Р1) и Делта (В .1.617.2). Резултатите от предварително планиран междинен анализ (все още не е рецензиран) на многоцентровото, двойно-сляпо плацебо-контролирано Фаза 3, COMET-ICE изпитване от Gupta et.al, което оценява клиничната ефикасност и безопасност на сотровимаб, показва, че една доза сотровимаб (500 mg) намалява риска от хоспитализация или смърт с 85% при високорискови не хоспитализирани пациенти с лек до умерен COVID-19 в сравнение с плацебо.

REGN-COV2 (казиривимаб и имдевимаб), бамланивимаб/етесевимаб и сотровимаб са одобрени за клинична употреба от FDA съгласно три отделни EUAs, издадени съответно през ноември 2020 г., февруари 2021 г. и май 2021 г., които позволяват употребата на тези лекарства само през неболнични пациенти (на възраст ≥12 години и с тегло ≥40 kg) с лабораторно потвърдена инфекция SARS-CoV-2 и лек до умерен COVID-19, които са изложени на висок риск от прогресиране до тежко заболяване и/или хоспитализация.

Имуномодулиращи агенти

  • Кортикостероиди: Тежкият COVID-19 е свързан с възпаление, свързано с белодробно увреждане, предизвикано от освобождаването на цитокини, характеризиращо се с повишаване на маркерите на възпалението. По време на ранния ход на пандемията ефикасността на глюкокортикоидите при пациенти с COVID-19 не е добре описана. Проучването за рандомизирана оценка на терапията с Covid-19 (ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ), което включваше хоспитализирани пациенти с клинично подозиран или лабораторно потвърден SARS-CoV-2, които на случаен принцип бяха назначени на дексаметазон (n = 2104) или обичайни грижи (n = 4321), показа, че употребата на дексаметазон е довела до по-ниска 28-дневна смъртност при пациенти, които са били на инвазивна механична вентилация или кислородна подкрепа, но не и при пациенти, които не са получавали никаква респираторна подкрепа. стандарт на грижи самостоятелно или в комбинация с ремдезивир въз основа на тежестта на заболяването при хоспитализирани пациенти, които се нуждаят от допълнителен кислород или неинвазивна или инвазивна механична вентилация.
  • Интерферон-β-1a (IFN-β-1a): Интерфероните са цитокини, които са от съществено значение за изграждането на имунен отговор към вирусна инфекция, а SARS-CoV-2 потиска освобождаването му in vitro. 1а при синдром на остър респираторен дистрес (ARDS) не се е възползвал. Резултатите от малко рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване показаха, че употребата на инхалаторен IFN-β-1a има по-големи шансове за клинично подобрение и възстановяване в сравнение с плацебо. малко рандомизирано клинично изпитване показа, че клиничният отговор при използване на инхалаторен IFN-β-1a не се различава значително от контролната група. Авторите съобщават, че когато се използва рано, този агент е довел до по-кратка продължителност на хоспитализацията и намалява 28-дневната смъртност. Четири пациенти, които са починали в лечебната група преди завършване на терапията, са изключени, което затруднява интерпретацията на тези резултати. Понастоящем няма налични данни относно ефикасността на интерферон β-1a за четирите ВНЗ SARS-CoV-2 алфа (В.1.1.7), бета (В.1.351), гама (Р1) и делта (В. 1.617.2). Предвид недостатъчното и малко количество данни относно употребата на този агент и относителния потенциал за токсичност, тази терапия не се препоръчва за лечение на инфекция с COVID-19.
  • Интерлевкин (IL) -1 антагонисти: Anakinra е антагонист на интерлевкин-1 рецептор, одобрен от FDA за лечение на ревматоиден артрит. Неговата употреба off-label при тежък COVID-19 беше оценена в малко проучване за контрол на случаите, основано на обосновката, че тежкият COVID-19 се задвижва от производството на цитокини, включително интерлевкин (I.L.)-1β. Това проучване разкри, че от 52-те пациенти, получили анакинра и 44 пациенти, получили стандартни грижи, анакинра е намалила необходимостта от инвазивна механична вентилация и смъртността при пациенти с тежък COVID-19. Няма налични данни относно ефикасността на антагонистите на рецепторите на интерлевкин-1 за трите нови варианта на SARS-CoV-2 (В.1.1.7; В.1.351 и Р.1). Като се имат предвид недостатъчните данни за това лечение само въз основа на серии от случаи, това в момента не се препоръчва за лечение на инфекция с COVID-19.
  • Анти-IL-6 рецепторни моноклонални антитела: Интерлевкин-6 (IL-6) е провъзпалителен цитокин, който се счита за ключов двигател на хипервъзпалителното състояние, свързано с COVID-19. Насочването към този цитокин с инхибитор на IL-6 рецептор може да забави процеса на възпаление въз основа на съобщения за случаи, които показват благоприятни резултати при пациенти с тежък COVID-19. FDA одобри три различни типа инхибитори на IL-6 рецепторите за различни ревматологични състояния (Tocilizumab, Sarilumab) и рядко заболяване, наречено синдром на Castleman (Siltuximab).
  • Тоцилизумаб е анти-интерлевкин-6 рецептор алфа рецепторен моноклонален антитела, който е показан за различни ревматологични заболявания. Данните относно употребата на този агент са смесени. Рандомизирано контролно изпитване, включващо 438 хоспитализирани пациенти с тежка пневмония на COVID-19, сред които 294 са рандомизирани да получават тоцилизумаб и 144 на плацебо, показва, че тоцилизумаб не е довел до значително подобрение на клиничния статус или намалява 28-дневната смъртност в сравнение с плацебо. Резултатите от друго рандомизирано, двойно-сляпо плацебо-контролирано проучване, включващо пациенти с потвърден тежък COVID-19, включващо 243 пациенти, рандомизирани да получават тоцилизумаб или плацебо, показват, че употребата на тоцилизумаб не е ефективна за предотвратяване на интубацията или смъртността. Проучванията REMAP-CAP и RECOVERY (все още непубликувани), две големи рандомизирани контролирани проучвания, показват добър ефект при пациенти с бърза респираторна декомпенсация.
  • Сарилумаб и силтуксимаб са антагонисти на IL-6 рецепторите, които потенциално могат да имат подобен ефект върху хипервъзпалителното състояние, свързано с COVID-19, като тоцилизумаб. Понастоящем няма известни публикувани клинични изпитвания, подкрепящи употребата на силтуксимаб при тежък COVID-19. Обратно, 60-дневно рандомизирано, двойно-сляпо плацебо контролно мултинационално проучване фаза 3, което оценява клиничната ефикасност, смъртност и безопасност на сарилумаб при 431 пациенти, не показва значително подобрение в клиничния статус или смъртността. В момента тече друго рандомизирано, двойно-сляпо плацебо-контролирано проучване за клиничната ефикасност и безопасност на сарилумаб при възрастни пациенти, хоспитализирани с COVID-19 (NCT04315298).
  • Инхибитори на Янус киназа (JAK) – Барицитиниб е перорален селективен инхибитор на Janus киназа (JAK) 1 и JAK 2, който в момента е показан за пациенти с умерен до тежко активен ревматоиден артрит (RA). Барицитиниб се счита за потенциално лечение за COVID-19 въз основа на неговия инхибиторен ефект върху ендоцитозата на SARS-CoV-2 in vitro и на вътреклетъчния сигнален път на цитокини, които причиняват късно възпалително състояние, което води до тежко заболяване. Този двоен инхибиторен ефект го прави обещаващо терапевтично лекарство срещу всички етапи на COVID-19. Многоцентрово обсервационно, ретроспективно проучване на 113 хоспитализирани пациенти с пневмония COVID-19, които са получавали барицитиниб в комбинация с лопинавир/ритонавир (рамо с барицитиниб, n = 113) или хидроксихлорохин и лопинавир/ритонавир (контролно рамо, n = 78), съобщава за значително подобрение в клиничната картина симптоми и двуседмична смъртност в рамото с барицитиниб в сравнение с контролното рамо. Резултатите от изпитването ACTT-2, двойно-сляпо, рандомизирано плацебо-контролирано проучване, оценяващо барицитиниб плюс ремдезивир при хоспитализирани възрастни пациенти с COVID-19, съобщават, че комбинираната терапия с барицитиниб плюс ремдезивир е по-добра от терапията само с ремдезивир, като не само намалява време за възстановяване, но и ускоряване на клиничното подобрение при хоспитализирани пациенти с COVID-19, особено които са получавали кислородни добавки с висок поток или неинвазивна вентилация. Барицитиниб, в комбинация с ремдезивир, е одобрен за клинична употреба при хоспитализирани пациенти с COVID-19 по EUA издаден от FDA. Ефикасността на барицитиниб самостоятелно или в комбинация с ремдезивир не е оценена при варианти на SARS-CoV-2 и има ограничени данни за употребата на барицитиниб с дексаметазон.
  • Руксолитиниб е друг перорален селективен инхибитор на JAK 1 и 2, който е показан за миелопролиферативни нарушения, полицитемия вера и резистентна на стероиди GVHD. Подобно на барицитиниб, се предполага, че има инхибиращ ефект върху вътреклетъчния сигнален път на цитокините, което го прави потенциално лечение срещу COVID-19. Резултатите от малко проспективно многоцентрово рандомизирано контролирано проучване фаза 2, оценяващо ефикасността и безопасността на руксолитиниб, не показват статистическа разлика от стандарта на лечение. Въпреки това, повечето от пациентите демонстрираха значителна КТ на гръдния кош. подобрение и по-бързо възстановяване от лимфопения. Продължава голямо рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано многоцентрово проучване (NCT04362137) за оценка на ефикасността и безопасността на руксолитиниб при пациенти с тежък COVID-19.
  • Тофацитиниб е друг перорален селективен инхибитор на JAK 1 и JAK3, който е показан за умерен до тежък RA, псориатичен артрит и умерен до тежък улцерозен колит. Предвид неговия инхибиторен ефект върху възпалителната каскада, се предполага, че употребата му може да подобри вирусното възпаление-медиирано белодробно увреждане при пациенти с тежък COVID-19. Резултатите от малко рандомизирано контролирано проучване, което оценява ефикасността, включващо 289 пациенти, които са рандомизирани да получават тофацитиниб или плацебо, показват, че тофацитиниб води до по -нисък риск от дихателна недостатъчност или смърт (PMID: 34133856).
  • Инхибиторите на тирозин киназата на Брутон като акалабрутиниб, ибрутиниб, рилзабрутиниб са инхибитори на тирозин киназата, които регулират сигнализирането и активирането на макрофагите, одобрени понастоящем от FDA за някои хематологични злокачествени заболявания. Предполага се, че активирането на макрофагите се случва по време на хипервъзпалителния имунен отговор, наблюдаван при тежък COVID-19. Резултатите от малко проучване, извън етикета на 19 хоспитализирани пациенти с тежък COVID-19, които са получили акалабрутиниб, подчертават потенциалната клинична полза от инхибирането на BTK. В ход са клинични изпитвания за потвърждаване на действителната ефикасност на тези лекарства при тежко заболяване COVID-19.

Оксигенация и вентилацията при COVID-19

Конвенционална кислородна терапия

Пациентите с COVID-19 със свързана дихателна недостатъчност трябва да бъдат наблюдавани внимателно с непрекъсната пулс оксиметрия. Допълнителни кислородни добавки чрез назална канюла или маска Вентури трябва да се прилагат за поддържане на насищането с кислород (SpO2) между 92 до 96% (<88-90%, ако ХОББ). Ако има подобрение в клиничното и кислородното насищане, допълнителният кислород трябва да продължи с периодична преоценка. Ако няма клинично подобрение или влошаване на симптомите и/или насищане с кислород, се препоръчват неинвазивни лечения като високопроточна назална канюла (HFNC) или неинвазивна вентилация с положително налягане (NIPPV).

Лечение на остра хипоксемична дихателна недостатъчност при COVID-19

Острата хипоксемична дихателна недостатъчност е най-честото усложнение при възрастни пациенти с COVID-19 и конвенционалната кислородна терапия не е полезна за справяне с нуждите от кислород при тези пациенти. Тези пациенти трябва да бъдат лекувани с усъвършенствани режими на дихателно подпомагане, като високопроточна назална канюла (HFNC), неинвазивна вентилация с положително налягане (NIPPV), ендотрахеална интубация и инвазивна механична вентилация (IMV) или екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO)

Носна канюла с висок поток (HFNC) и неинвазивна вентилация с положително налягане (NIPPV)

HFNC и NIPPV са неинвазивни методи за подобрена респираторна подкрепа, налични при лечението на свързана с COVID-19 остра хипоксемична дихателна недостатъчност и играят важна роля за избягване на инвазивна механична вентилация при внимателно подбрани пациенти. Проучване на мета-анализ, оценяващо ефективността на HFNC в сравнение с конвенционалната кислородна терапия и NIPPV преди механичната вентилация, съобщава, че HFNC, когато се използва преди механична вентилация, може да подобри прогнозата на пациентите в сравнение с конвенционалната кислородна терапия и NIPPV. Използването на HFNC или NIPPV е свързано с намалена дисперсия на издишания въздух, особено когато се използва с добра настройка на интерфейса, като по този начин създава нисък риск от вътреболнична трансмисия на инфекцията. Тези методи на лечение обаче са свързани с по -голям риск от аерозолизация и трябва да се използва в помещения с отрицателно налягане.

Неинвазивна вентилация с положително налягане (NIPPV)

  • NIPPV (двустепенно положително налягане в дихателните пътища [BiPAP]/непрекъснато положително налягане в дихателните пътища [CPAP]) играе важна роля в лечението на остра хипоксемична дихателна недостатъчност, свързана с COVID-19, и може да помогне за избягване на инвазивна механична вентилация при внимателно подбрани пациенти.
  • NIPPV трябва да бъде ограничено до хоспитализирани пациенти с COVID-19, които развиват дихателна недостатъчност поради ХОББ, кардиогенен белодробен оток или имат подлежаща обструктивна сънна апнея (OSA), а не ARDS.
  • Предпочита се шлем за минимизиране на риска от аерозолизация. В NIPPV с маски за лице (лице или ороназал) се препоръчва използването на маски, интегрирани с експираторен клапан, снабден с антимикробен филтър.
  • Резултатите от проучването HENIVOT, италианско отворено многоцентрово рандомизирано клинично изпитване, съобщават, че няма значителна разлика в броя на дните без дихателна подкрепа с използването на неинвазивна вентилационна терапия на шлем в сравнение с високоточен назален кислород при COVID-19 пациенти, хоспитализирани с умерена до тежка степен на хипоксемия.

Ендотрахеална интубация и белодробна защитна инвазивна механична вентилация

  • Предстоящата дихателна недостатъчност трябва да бъде разпозната възможно най-рано и опитен анестезиолог трябва незабавно да извърши ендотрахеална интубация, за да постигне максимален успех при първото преминаване.
  • Клиницистите и другият здравен персонал трябва да носят подходящи ЛПС, които включва престилки, ръкавици, маски N95 и защита на очите, когато извършват ендотрахеална интубация и мануална вентилация преди интубация, физическо пронизиране на пациента или осигуряване на критични грижи за пациента, като изсмукване на горните дихателни пътища пациент от вентилатора.
  • Преоксигенирането (100% О2 за 5 минути) трябва да се извърши чрез HFNC.
  • Инвазивната механична вентилация при свързана с COVID-19 остра хипоксемична дихателна недостатъчност и ARDS трябва да бъде с по-ниски дихателни обеми (VT) (4 до 8 ml/kg предвидено телесно тегло, PBW) и по-ниски инспираторни налягания, достигащи плато налягане (Pplat) <30 cm на H2O.
  • Положителното налягане в края на издишването (PEEP) трябва да бъде възможно най-високо, за да се поддържа възможно най-ниското налягане (Pplat-PEEP) (<14 cmH2O).
  • Използването на нервно-мускулни блокиращи агенти (NMBA) трябва да се използва според нуждите, за да се улесни белодробната защитна вентилация.
  • При пациенти с рефрактерна хипоксемия (PaO2: FiO2 <150 mm Hg), предразположена вентилация за> 12 до 16 часа на ден и използването на консервативна стратегия за управление на течности при пациенти с ARDS без тъканна хиперперфузия са силно подчертани.
  • Панелът с насоки за лечение на Covid-19 на Националните здравни институти (NIH) препоръчва да не се употребяват инхалаторни белодробни вазодилататори като азотен оксид.
  • Защитната вентилация на белите дробове също може да намали риска от нови или влошаващи се бъбречни увреждания, като предотврати индуцираните от вентилатора хемодинамични ефекти.
  • ECMO трябва да се обмисли при внимателно подбрани пациенти с рефрактерна хипоксемия въпреки белодробната защитна вентилация и пациенти, които не реагират на вентилация с предразположено положение.

Лечение на COVID-19 въз основа на тежестта на заболяването

Асимптоматична или предсимптомна инфекция

Хората с положителен тест за SARS-CoV-2 без клинични симптоми, съответстващи на COVID-19, трябва да бъдат посъветвани да се изолират и да наблюдават клиничните симптоми.

Лека форма

  • Въз основа на указанията на NIH, хората с леко заболяване могат да се управляват в амбулаторни условия с поддържаща грижа и изолация.
  • Лабораторната и рентгенографската оценка рутинно не са показани.
  • Пациентите в напреднала възраст и тези с вече съществуващи състояния трябва да бъдат наблюдавани внимателно, докато се постигне клинично възстановяване.
  • SARS-CoV-2 неутрализиращи антитела, като REGN-COV2 (казиривимаб и имдевимаб) или бамланивимаб/етесевимаб или сотровимаб, могат да бъдат обмислени за амбулаторни пациенти, които са изложени на риск от прогресия на заболяването с нисък праг, за да обмислят хоспитализация за по-внимателно наблюдение.
  • Панелът с насоки за лечение на Covid-19 на Националните институти по здравеопазване (NIH) препоръчва да не се употребява дексаметазон при леко заболяване.

Умерена форма

  • Пациентите с умерено заболяване COVID-19 трябва да бъдат хоспитализирани за внимателно наблюдение.
  • Клиницистите и здравният персонал трябва да носят подходящи лични предпазни средства (ЛПС), докато взаимодействат или се грижат за пациента.
  • Всички хоспитализирани пациенти трябва да получат поддържащо вливане с изотонична течност, ако обемът е понижен, и трябва да се започне допълнителна кислородна терапия, ако SpO2 и да се поддържа не по-висока от 96%.
  • Емпиричната антибактериална терапия трябва да започне само ако има съмнение за бактериална инфекция и трябва да се преустанови възможно най-рано, ако не е показана.
  • Пациентите с COVID-19 са изложени на риск от развитие на венозни и тромбоемболични събития и трябва да бъдат подложени на тромбоемболична профилактика с подходяща антикоагулация.
  • Ремдезивир и дексаметазон могат да се обмислят при пациенти, които са хоспитализирани и се нуждаят от допълнителен кислород.
  • Панелът с насоки за лечение на Covid-19 на Националните институти по здравеопазване (NIH) препоръчва използването на ремдезивир самостоятелно или само на дексаметазон плюс ремдезивир или дексаметазон, ако комбинирана терапия (ремдезивир и дексаметазон) не е налична при хоспитализирани пациенти, които се нуждаят от допълнителен кислород, но не получават HFNC или NIPPV или IMV или ECMO.

Тежка/критична форма

  • Пациентите с тежко/критично заболяване COVID-19 се нуждаят от хоспитализация.
  • Като се има предвид, че пациентите с тежък COVID-19 са изложени на повишен риск от продължително критично заболяване и смърт, трябва да се направят дискусии относно целите на грижите, преглед на усъвършенстваните директиви и идентифициране на заместващи лица, вземащи решения.
  • Всички пациенти трябва да бъдат подложени на профилактична антикоагулация, като се има предвид, че COVID-19 е свързан с протромботично състояние.
  • Клиницистите и другият медицински персонал трябва да носят подходяща ЛПС, която включва рокли, ръкавици, маски N95 и защита на очите, когато извършват аерозолни генериращи процедури при пациенти с COVID-19 в интензивното отделение, като ендотрахеална интубация, бронхоскопия, трахеостомия, ръчна вентилация преди интубация , физическо пронизиране на пациента или осигуряване на критични грижи за пациента, като пулверизиране, изсмукване на горните дихателни пътища, изключване на пациента от вентилатора и неинвазивна вентилация с положително налягане, която потенциално може да доведе до образуване на аерозол.
  • Бъбречната заместителна терапия трябва да се има предвид при бъбречна недостатъчност, когато е показана.
  • HFNC или NIPPV могат да бъдат разгледани при пациенти, които не се нуждаят от интубация.
  • Поставянето по корем на будни пациенти, докато получават HFNC, може да подобри оксигенацията, ако не е показана ендотрахеална интубация. Ефикасността на извършването на тази маневра върху будни пациенти обаче не е ясна и са необходими повече данни от клинични изпитвания.
  • Панелът с насоки за лечение на Covid-19 на Националните институти по здравеопазване (NIH) силно препоръчва използването на дексаметазон при хоспитализирани пациенти, които се нуждаят от кислород чрез неинвазивна или инвазивна вентилация. Комбинирана терапия с дексаметазон плюс ремдезивир или барицитиниб или тоцилизумаб в комбинация само с дексаметазон също се препоръчва при хоспитализирани пациенти на HFNC или NIPPV с данни за прогресия на заболяването. Ако кортикостероидите не могат да се използват, барицитиниб плюс ремдезивир може да се използва при неинтубирани пациенти.
  • Панелът с насоки за лечение на Covid-19 на Националните институти по здравеопазване (NIH) също препоръчва тоцилизумаб (като единична интравенозна доза) при наскоро хоспитализирани пациенти, които показват бърза респираторна декомпенсация поради COVID-19.
  • Предстоящата дихателна недостатъчност трябва да бъде разпозната възможно най -рано и трябва да се започне ендотрахеална интубация с IMV, както е описано по -рано.
  • Вазопресорите трябва да започнат да поддържат средно артериално налягане (MAP) между 60 mmHg и 65 mmHg. Норепинефринът е предпочитаният първоначален вазопресор.
  • Емпиричната антибактериална терапия трябва да се обмисли, ако има опасения за вторична бактериална инфекция. Употребата на антибиотици трябва да се преоценява ежедневно за деескалация, а продължителността на лечението изисква оценка за целесъобразност въз основа на диагнозата.
  • Управлението на пациенти с COVID-19 с ARDS трябва да бъде подобно на класическото лечение на ARDS от други причини, включително предразположено позициониране съгласно насоките на кампанията Surviving Sepsis Campaign за управление на COVID-19.
  • ECMO трябва да се има предвид при пациенти с рефрактерна дихателна недостатъчност, както е описано по-горе.

Превенция на COVID-19

Освен значението на налагането на мерки за обществено здраве и контрол на инфекциите за предотвратяване или намаляване на предаването на SARS-CoV-2, най-важната стъпка за ограничаване на тази глобална пандемия е чрез ваксинация за предотвратяване на инфекцията с SARS-CoV-2 в общности по целия свят. Изключителните усилия на клиничните изследователи по целия свят по време на тази пандемия доведоха до разработването на нови ваксини срещу SARS-CoV-2 с безпрецедентна скорост за ограничаване на това вирусно заболяване, опустошило общностите по целия свят. Ваксинацията задейства имунната система, което води до производството на неутрализиращи антитела срещу SARS-CoV-2. Според таблото за управление на коронавируса на СЗО (COVID-19) към 22 юни 2021 г. са приложени над 2,4 милиарда дози ваксини, като приблизително 22% от населението на света получава поне една доза от ваксината.

  • Ваксина BNT162b2: Резултати от продължаващо многонационално, плацебо-контролирано, заслепено от наблюдатели, основно проучване за ефикасност съобщава, че лица на възраст 16 или повече години, получаващи двудозов режим на пробната ваксина BNT162b2 (базирана на иРНК, BioNTech/Pfizer), когато са им дадени 21 Различни дни осигуриха 95% защита срещу COVID-19 с профил на безопасност, подобен на други вирусни ваксини. Въз основа на резултатите от това изпитване за ефикасност на ваксината, FDA издаде EUA на 11 декември 2020 г., предоставяйки използването на ваксината BNT162b2 за предотвратяване COVID-19.
  • мРНК-1273 ваксина: Резултатите от друг многоцентров, фаза 3, рандомизирано, заслепено от наблюдатели, плацебо-контролирано изпитване показа, че индивидите, които са били рандомизирани да получат две дози ваксина иРНК-1273 (базирана на иРНК, Moderna), дадени с интервал от 28 дни, показват 94,1 % ефикасност при предотвратяване на заболяване COVID-19 и не са отбелязани опасения за безопасността, освен преходните локални и системни реакции. Въз основа на резултатите от това изпитване за ефикасност на ваксината, FDA издаде EUA на 18 декември 2020 г., с което се разрешава използването на иРНК-1273 ваксина за предотвратяване на COVID-19.
  • Ad26.COV2.S ваксина: Трета ваксина Ad26.COV2.S ваксина за профилактика на COVID-19 получи EUA от FDA на 27 февруари 2021 г. въз основа на резултатите от международен многоцентров, рандомизиран, плацебо-контролиран мултицентър, изпитване фаза 3 показа, че еднократна доза ваксина Ad26.COV2.S дава 73,1% ефикасност за предотвратяване на COVID-19 при възрастни участници, които са рандомизирани да получат ваксината.
  • ChAdOx1 nCoV-19 ваксина: Междинният анализ на текущо многоцентрово рандомизирано контролно изпитване показа приемлив профил на безопасност и клинична ефикасност от 70,4 % срещу симптоматичния COVID-19 след две дози и 64 % защита срещу COVID-19 след поне една стандартна доза. Ваксината ChAdOx1 nCoV-19 е одобрена или получи разрешение за спешна употреба за предотвратяване на COVID-19 в много страни по света, но все още не е получила EUA или одобрение от FDA за употреба в САЩ.
  • NVX-CoV2373 ваксина: Предварителните резултати от рандомизирано, заслепено от наблюдателите, плацебо-контролирано, фазово изпитване в Южна Африка, оценяващо ефикасността и безопасността на NVX-CoV2373 (Novavax), рекомбинантна ваксина с наночастици SARS-CoV-2, съобщава, че Ваксината NVX-CoV2373 е ефикасна за предотвратяване на COVID-19. Това изпитване е проведено, когато страната преживява втора вълна от инфекция поради бета (B.1.351) вариант, предполагащ ефикасност срещу този вирус. Предварителните резултати от фаза 3 на клинично изпитване във Великобритания, оценяващо NVX-CoV2373, съобщават за 89,3% ефикасност на ваксината (все още непубликувана)

В допълнение към споменатите по-горе ваксини, още седем други ваксини, включително протеинови и инактивирани ваксини, са разработени местно в Индия (Covaxin), Русия (Sputnik V) и Китай (CoronaVac) и са одобрени или предоставени разрешение за спешна употреба за предотвратяване на COVID-19 в много страни по света.

В началото на 2021 г. при няколко пациенти дни след ваксинация с ваксината ChAdOx1 nCoV-19 и Ad26.COV2 се наблюдава нов клиничен синдром, характеризиращ се с тромбоза в атипични места (тромбоза на мозъчен венозен синус/спланхнична венозна тромбоза), комбиниран с тромбоцитопения. S ваксина. Този нов клиничен синдром демонстрира поразителни прилики с хепарин-индуцирана тромбоцитопения (HIT); при липса на предшестваща експозиция на хепарин е наречена ваксино-индуцирана имунна тромботична тромбоцитопения (VITT). Управлението на VITT е подобно на HIT.

Диференциална диагноза

Симптомите на ранните стадии на заболяването са неспецифични. Диференциалната диагноза трябва да включва възможността за широк спектър от инфекциозни и неинфекциозни (например васкулит, дерматомиозит) респираторни нарушения.

  • Аденовирус
  • Грип
  • Човешки метапневмовирус (HmPV)
  • Парагрип
  • Респираторен синцитиален вирус (RSV)
  • Риновирус (обикновена настинка)
  • При съмнителни случаи трябва да се предприеме бързо откриване на антигени и други изследвания за оценка на често срещани респираторни патогени и неинфекциозни състояния.

Проучвания и текущи изпитания

Ефикасност на наличните ваксини срещу COVID-19 в превенция срещу SARS-CoV-2 варианти

Четирите нови ваксини, ваксина BNT162b2, ваксина mRNA-1273, ваксина Ad26.COV2.S и ChAdOx1 nCoV-19 са разработени, за да се насочат към основното място на протеина с шипове SARS-CoV-2, където тези варианти са развили мутации, което поражда опасения относно ефикасността от тези ваксини срещу новите варианти.

  • Ваксина BNT162b2: Ефикасността на ваксината BNT162b2 срещу алфа (B.1.1.7) вариант е 87% (95% CI 81.8 до 90.7) и 75.0% (95% CI, 70.5 до 78.9) спрямо бета (B.1.351 ) вариант, базиран на обсервационен проект на кохортни изследвания при населението на Катар. In vitro анализ на 20 серумни проби, получени от 15 участници от клиничното изпитване за ефикасност на BNT162b2, ефективно неутрализира всички варианти на SARS-CoV-2. Неутрализирането на вариант В.1.1.7 и Р.1 беше приблизително еквивалентно. Неутрализирането на В.1.351 беше енергично, но по-ниско от предшествения щам SARS-CoV-2. Клиничните изпитвания на ваксината BNT162b2 срещу тези четири VOCs на SARS-CoV-2 продължават и се очакват.
  • Ваксина mRNA-1273: Ефикасността на ваксината mRNA-1273 срещу вариантите на SARS-CoV-2 е неизвестна. In vitro анализ на серумни проби, получени от участници във ваксината mRNA-1273, клинично изпитване за ефикасност показа, че мутациите, засягащи RBD на варианта B.1.1.7, нямат значителен ефект върху неутрализирането чрез серум, получено от участници, които са получили тРНК- 1273 ваксина. Обратно, анализът също така показва намаляване на титрите на неутрализиращи антитела срещу варианта B.1.1.7+E484K, вариант B.1.351, вариант P.1 и варианти B.1.427/B.1.429. Намаляването на неутрализиращите титри е значително по -ниско при варианта В.1.351.
  • Ad26.COV2.S ваксина: Единична доза от тази ваксина предлага защита срещу COVID-19 последователно в много страни, включително Бразилия с преобладаващ процент щамове от рода P.2 и в Южна Африка с преобладаващ процент щамове от В.1.135 родословие (данните все още не се съобщават). Важно е да се отбележи, че ефикасността на ваксината в САЩ е била с коефициент 1,3 по -висока в сравнение с Южна Африка (72% срещу 57%).
  • ChAdOx1 nCoV-19 ваксина: Двудозовият режим на ваксината ChAdOx1 nCoV-19 не предоставя защита срещу лек до умерен вариант на COVID-19 SARS-CoV-2 B.1.351 въз основа на резултати от многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано контролно изпитване 33725432. Резултатите от друго рандомизирано контролно изпитване относно ваксината ChAdOx1 nCoV-19 показват, че in vitro неутрализиращата активност срещу варианта В.1.1.7 е намалена в сравнение с вариант, който не е В.1.1.7, и клиничната ефикасност на ваксината е 70,4 % за показаната B.1.1.7 в сравнение с 81,5 % ефикасност, отбелязана при варианти, различни от B.1.1.7.

Прогноза

Прогнозата при COVID-19 зависи до голяма степен от различни фактори, които включват:

  • Възрастта на пациента
  • Тежестта на заболяването
  • Съществуващите коморбидности
  • Колко бързо може да се приложи лечението?
  • Отговорът на лечението.

Както е описано по-горе, настоящата оценка на СЗО за световната смъртност от COVID-19 в световен мащаб е 2,2%. Въпреки това, смъртността от случая се влияе от фактори като възраст, основни съществуващи състояния и тежест на заболяването. Резултатите от европейско многоцентрово проспективно кохортно проучване, което включва 4000 критично болни пациенти с COVID-19, съобщава за 90-дневна смъртност от 31%, като по-висока смъртност се отбелязва при пациенти в напреднала възраст, диабет, затлъстяване и тежки пациенти с ARDS

Усложнения

COVID-19 може да се разглежда като системно вирусно заболяване въз основа на участието му в множество основни органи.

Пациенти в напреднала възраст и съпътстващи заболявания като затлъстяване, захарен диабет, хронично белодробно заболяване, сърдечно-съдови заболявания, хронично бъбречно заболяване, хронично чернодробно заболяване и неопластични състояния са изложени на риск от развитие на тежък COVID-19 и свързаните с него усложнения.

Най-честото усложнение на тежко заболяване COVID-19 е прогресиращо или внезапно клинично влошаване, водещо до остра дихателна недостатъчност и ARDS и/или полиорганна недостатъчност, водеща до смърт.

Пациентите със заболяване COVID-19 също са изложени на повишен риск от развитие на протромботични усложнения като ПЕ, ДВТ, ИМ, исхемичен инсулт и артериална тромбоза.

Засягането на сърдечно-съдовата система води до злокачествени аритмии, кардиомиопатия и кардиогенен шок.

Усложнения на стомашно-чревния тракт, като исхемия на червата, трансаминит, стомашно-чревно кървене, панкреатит, синдром на Огилви, мезентериална исхемия и тежък илеус често се наблюдават при критично болни пациенти с COVID-19.

Острата бъбречна недостатъчност е най-честата извънбелодробна проява на COVID-19 и е свързана с повишен риск от смъртност.

Проучване на мета-анализ на 14 проучвания, оценяващи разпространението на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) при хоспитализирани пациенти с COVID-19, съобщава, че DIC се наблюдава при 3%(95%: 1%-5%, P <0,001) от включените пациенти. Освен това се отбелязва, че DIC е свързан с тежко заболяване и е лош прогностичен показател.

Появяват се по-нови данни относно продължителни симптоми при пациенти, които са се възстановили от инфекция с COVID-19, наречена „пост-остър синдром на COVID-19“. Голямо кохортно проучване на 1773 пациенти, проведено 6 месеца след хоспитализация с COVID-19, разкри, че повечето проявяват поне един постоянен симптом:

  • Умора
  • Мускулна слабост
  • Затруднения със съня
  • Тревожност
  • Пациентите с тежко заболяване също са имали повишен риск от хронични белодробни проблеми.

Ретроспективно кохортно проучване, включващо 236 379 пациенти, съобщава за значителни неврологични (вътречерепни кръвоизливи, исхемичен инсулт) и психиатрични заболявания (тревожно разстройство, психотично разстройство) 6 месеца след диагностицирането с COVID-19. Вторично инвазивни гъбични инфекции като свързана с COVID-19 белодробна аспергилоза и рино-церебро-орбитална мукормикоза все повече се съобщават като усложнение при пациенти, възстановяващи се от COVID-19. Рисковите фактори за развитието на вторична гъбична инфекция включват съпътстващи състояния като неконтролиран диабет, свързана лимфопения, прекомерна употреба на кортикостероиди.

Възпиране и обучение на пациентите

  • Пациентите и семействата трябва да бъдат образовани и насърчавани да се придържат към указанията за социално дистанциране, използването на маски за лице и указания за пътуване съгласно указанията на CDC, както и протоколите за социално дистанциране на държавните и местните власти.
  • Пациентите трябва да бъдат информирани за често миене на ръцете в продължение на минимум 20 секунди със сапун и вода, когато влизат в контакт със замърсени повърхности.
  • Пациентите трябва да бъдат обучавани и насърчавани да търсят спешна помощ, когато е необходимо.
  • Пациентите трябва да бъдат обучени и да получат възможност за телемедицински услуги вместо посещения в офиса, ако е приложимо.
  • Пациентите с висок риск трябва да бъдат насърчавани да търсят лечение навреме и да бъдат обучени за нови възможности за лечение, като моноклонални антитела.
  • Пациентите се нуждаят от образование относно ефикасността на наличните ваксини и ползите от ваксинацията.

Подобряване на резултатите на здравните екипи

  • COVID-19 има тежък ефект върху много здравни системи по света. Три ваксини са разрешени за употреба в САЩ от FDA съгласно разрешение за спешна употреба (EUA), а други одобрения са издадени по целия свят.
  • Докато по-голямата част от световното население не се ваксинира срещу това заболяване, COVID-19 ще продължи да е заплаха за световното обществено здраве с появата на потенциално устойчиви на лечение варианти.
  • Превенцията и лечението на това силно предавано респираторно вирусно заболяване изисква холистичен и междупрофесионален подход, който включва лекарите по специалности, медицински сестри, фармацевти, експерти по обществено здраве и правителствени органи. Трябва да има затворена комуникация между клиничните специалисти, фармацевтите и медицинския персонал, докато се управляват пациенти с COVID-19.
  • Клиничните специалисти, лекуващи пациенти с COVID-19 на първа линия, трябва периодично да са запознати с най-новите клинични насоки относно диагностичните и терапевтичните възможности, налични при лечението на COVID-19, особено като се има предвид появата на нови варианти на SARS-CoV-2, които биха могли да имат огромно въздействие върху заболеваемостта и смъртността.
  • Клиницистите трябва да поддържат повишено внимание при пациенти от висок от зона с висок риск на експозиция или скорошно пътуване до зона с висока експозиция, които се проявяват с извънбелодробни прояви при липса на белодробни симптоми. Тези пациенти трябва да бъдат подходящо изследвани и тествани за SARS-CoV-2.
  • Ресурсите за проследяване и тестване на контактни лица трябва да бъдат подобрени, за да се ограничи разпространението на този вирус. Пациентите трябва да бъдат обучавани и насърчавани да се придържат към указанията за социално дистанциране, указанията за пътуване и използването на маски за лице съгласно указанията на CDC и протоколите на COVID-19 на държавните и местните власти.
  • Клиничните фармацевти също трябва да се информират за появата на нови терапевтични средства, които са одобрени или получили разрешение за спешна употреба при лечението на COVID-19.
  • Трябва да има силен фокус върху образованието на обществеността относно важността на ваксинирането срещу COVID-19 и трябва да се обмисли създаването на места за масови ваксинации.
  • Продължаващото микробиологично следене за нови варианти е от решаващо значение на редовни интервали с вирусно геномно секвениране, като се има предвид възможността да се появят по-силно трансмисивни, по-вирулентни варианти и устойчиви на лечение варианти, които могат да имат по-катастрофален ефект върху световното здраве в допълнение към настоящия сценарий.
  • Такъв многостранен подход подобрява грижата за пациентите и резултатите от лечението. Той също така намалява тежестта от хоспитализации, която потенциално може да доведе до изчерпване на ресурсите на здравеопазването.
  • Болниците и общностите трябва да имат план за триажиране на пациенти с умерен и висок риск за допълнителна терапия, като моноклонални антитела, на амбулаторна база.
  • Подобни междупрофесионални екипни мерки биха могли значително да променят динамиката на здравната инфраструктура и да направят голяма стъпка към изкореняването или елиминирането на този вирус и ограничаването на разрушителния му ефект върху социално -икономическите и здравните ситуации в целия свят.
  • Междупрофесионалният екип по здравеопазване ще включва всички органи на общественото здравеопазване, клиницисти, специалисти, практикуващи на средно ниво, медицински сестри, фармацевти и дори пациентите и потенциалните пациенти от това заболяване, всички работещи съвместно и открито споделящи информация, носят положителни резултати както за отделните хора пациентите, както и обществото като цяло.
Covid-19 - клиника, диагностика и лечение MedGuide.bg Медицинският пътеводител
  • Автор – Димитър Димитров Вринчев, Медицински университет – София
  • Редакция – Любомир Манолов, Медицински университет – София

Източници на следващата страница

Средно: 5 / 5. Гласували: 3

Все още няма оценка.


  • 44
    Споделяния
Тагове , , , , , , , , , ,
Беше ли Ви полезно? Да 7 Не

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари