1. Начало
  2. Енциклопедия
  3. Инфекциозни болести
  4. Малария

Малария


Маларията се причинява от плазмодии – протозои, които живеят в еритроцитите и хепатоцитите и се пренасят от комари Анофелес. За човека патогенни са P. falciparum (Malaria tropica), P. vivax (Malaria tertiana), P. ovale (Malaria tertiana), P. malariae (M. Quartana) и P. knowlesi.

Клиничен казус
23-годишен мъж е приет в спешно отделение в Холандия заради болки в корема от 3 дена насам и температура до 40°C. 9 дена по-рано е бил на екскурзия в Барселона и Тревисо, Италия с кола. Живеел е в лоши условия и е бил в контакт с множество насекоми, вкл. комари. Бил е в контакт и с имигранти от Африка, някои от които били болни и с треска. Не съобщава други рискови фактори за малария (като и.в. наркотици, кръвопреливания, хирургични интервенции, посещения на летища и др).

При прегледа е в добро състояние. РР е 108/55 mmHg, СЧ е 84, температурата е 40°C. Коремът е болезнен. Лабораторията показва нисък хемоглобин, ниски тромбоцити, висок С-реактивен протеин и висока лактат дехидрогеназа. Кръвна натривка показва инфектирани с P. falciparum еритроцити с индекс на паразитемия 2.3%. Бърз тест за P. falciparum е положителен.

Пациентът е лекуван с и.в. хинин и се подобрява в рамките на 3 дена. После му се дава атоваквон/прогуанил за още 3 дена. Възстановява се напълно и на дебела капка не се виждат паразити. Установяват се високи еозинофили и в изпражненията му – яйца на Schistosoma mansoni. Получава празиквантел и се възстановява напълно.

P. vivax, P. ovale и P. malariae са известни на човечеството отдавна, но P. knowlesi (най-вече сред маймуни) е открит 2004-та година в Азия и заразява много хора. Названието “малария” идва от италиански и е свързано с някогашното схващане, че болестите се предават чрез “лош въздух – mal aria”. P. falciparum e открит 1880 от Алфонс Лаверан, а начинът на пренасяне – през 1895 от Роналд Рос.

Паразитология

Плазмодиите са овални до издължени протозои, които в кръвта стават толкова големи, че изпълват и дори уголемяват заразения еритроцит.

Стадии на развитие

  • Шизогония – При хранене комарът внася в кръвта спорозоити. Те се размножават в чернодробния паренхим чрез множествено делене (този процес се нарича шизогония и се образуват шизонти). Шизонтите се делят и дават мерозоити, които опаковани във вакуоли (мерозоми) попадат в кръвта и еритроцитите. В еритроцитите пак се разможават (еритроцитна шизогония) и при разпадането на еритроцита, изпълнен с шизонти, се освобождават отново мерозоити, които попадат в други еритроцити. При P. vivax и P. ovale плазмодиите могат да персистират в черния дроб и без да се делят – хипнозоити. Това е причина за рецидиви и късни прояви на Malaria tertiana.
  • Гамогония – в рамките на 5-23 дена в еритроцитите мерозоитите се диференцират в женски (макрогаметоцити) и мъжки полови форми (микрогаметоцити).
  • Спорогония – гаметоцитите се поглъщат от комар при следващо хранене и в стомахчето му макро- и микрогаметоцитите се сливат в зигота (оокинета). Оокинетата прониква през стената на стомаха и се превръща в ооциста. В ооцистата се образуват нови спорозоити, които се връщат в слюнчените жлези на комара. Това развитие в комара трае според температурата 1-2 седмици.

Устойчивост в околната среда

Плазмодиите оцеляват само във вектора или в крайния гостоприемник.

При температури под 13°C и над 33°C в комара не се случва спорогония.

Разпространение

Комарите Анофелес се срещат из целия свят, но разпространението на плазмодиите днес е ограничено само до тропиците и субтропиците (Южна и Централна Америка, Африка, близкия и далечния Изток).

Най-разпространени са P. falciparum и P.vivax, докато P. ovale се среща само в Западна Африка, а P. malariae спорадично в маларийните зони. S. knowlesi се среща само в югоизточна Азия.

Малария MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Разпространение на Малария по света
Снимка – CDC

Епидемиология

В Европа след Втората световна война маларията е ликвидирана, като последните случаи в Германия са на Malaria tertiana през 1950-те.

През 1965 година България е призната от СЗО за страна с ликвидирана малария, но поради широките връзки със страните от тропическите и субтропически региони, ежегодно в нашата страна се регистрират случаи на малария. През 2015 г. са регистрирани 20 внесени случая на малария, от които 11 при български граждани и 9 при чужденци, от които 8 бежанци. През 2019-та година са регистрирани 8 внесени случая, 3 при българи и 5 при бежанци от Афганистан. [1,2]

По света ежегодно заболяват около 200 милиона души с 435 000 смъртни случая (повечето от които дължащи се на P. falciparum и най-вече при деца в субсахарна Африка)!

СЗО е въвела световна програма за ерадикация на маларията до 2030 г., която обаче все още не е изпълнила целта си.

-> Препоръки при пътуване в чужбина можете да намерите тук.

Предаване

Плазмодиите се предават основно чрез вектори – комари анофелес.

Малария MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Комар от рода Анофелес
Снимка – Wikipedia

Описани са случаи на предаване и при кръвопреливания, и.в. инжетиране на наркотици, трансплантации и дори по време на раждане.

Патогенеза

Основен симптом на маларията е треската. Тя се дължи на руптура на еритроцитите, изпълнени със зрели шизонти. При тази руптура се освобождава гликозилпосфатидилинозитол и други пирогени, водещи до секреция на TNF-α. Когато разпадът на еритроцитите стане синхронизиран, т.е. по едно и също време, (при Malaria tertiana и Malaria quartana това става след няколко цикъла на размножаване) се наблюдава типичният малариен пристъп.

Регулярен малариен пристъп няма при Malaria tropica!

При малария се наблюдава и анемия, която се дължи както на разпада на еритроцитите, така и на хиперспленизъм, автоантитела и миелосупресия. Хиперспленизмът води още и до неутро- и тромбопения. Слезката играе централна роля в разграждането на заразени еритроцити. При този процес се отделя малариен пигмент – той може да се докаже във всички органи на моноцитно-макрофагеалната система, но най-вече в слезката. Развива се спленомегалия.

Тежко протичане при Malaria tropica

Разможаването на P. falciparum в еритроцитите води до експресия на паразитни молекули (напр. PfEMP-1 – Plasmodium falciparum Erythrocyte membrane protein 1) по повърхността на еритроцита. Еритроцитът започва да изглежда “грапав”.

Малария MedGuide.bg Медицинският пътеводител
А – нормален и В – заразен “грапав” еритроцит
Снимка – https://www.researchgate.net/figure/Non-parasitized-and-P-falciparum-infected-human-erythrocytes-A-smooth-surface_fig1_298328147

Тези паразитни молекули взаимодействат с ICAM-1 от ендотелните клетки, а също и с други поразени и непоразени еритроцити, и това води до слепване и образуване на еритроцитни розетки. Това допълнително се влошава от TNF-α, който увеличава експресията на ендотелните рецептори.

В резултат се развиват нарушения в микроциркулацията с тъканна хипоксия, петехиални кръвоизливи и некрози на поразените органи (напр. в мозъка – церебрална малария, белите дробове, бъбреците) и в рамките на няколко дена се стига до смърт.

Малария MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Различни патологични находки при церебрална малария
A – промяна в цвета на мозъка от малариен пигмент, В,Е – мозъчен оток без специфични промени C,D,F – петехиални кръвоизливи в главния и малкия мозък при късно заболяване
Снимка – https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcimb.2014.00104/full

Церебралната малария се дължи не само на нарушенията в микроциркулацията, но и на метаболитна енцефалопатия в резултат от изчерпване на глюкозните запаси и увеличаване на лактата. При тежки автоимунни хемолизи с хемоглобинемия и хемоглобинурия се развива рядкото усложнение на Malaria tropica – “треска на черната вода”.

По време на маларията може да настъпи супресия на хуморалния и клетъчния имунитет с развитие на други инфекции – морбили, пневмонии и др. Тези имунни дисрегулации са вероятно причина и за ендемичността на лимфома на Бъркит в ендемичните маларийни области.

При Malaria tertiana и Malaria quartana има основно треска, лека анемия и спленомегалия.

Малария MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Опростена патогенеза на маларията
Схема – https://www.researchgate.net/publication/321937455_Malaria_A_Cause_of_Anemia_and_Its_Effect_on_Pregnancy

Клиника

Според вида плазмодий инкубационният период е 7-30 дена.

Първи продромални симптоми са умора, загуба на апетит, разстройство, повръщане, болки в главата и крайниците. Маларийният пристъп с последователни чувство за студ –> треска –> температура –> изпотяване (от главата към краката) настъпва:

  • При Malaria tertiana – на 48 часа (на всеки трети ден)
  • При Malaria quartana – на 72 часа (на всеки четвърти ден)
  • При Malaria tropica – липсва синхронизация и пристъпите са нерегулярни

Заради генетични мутации на някои популации плазмодии в хода на времето и въвеждането на антималарийни лекарства тази класическа периодичност на пристъпите се наблюдава все по-рядко.

Маларийните пристъпи настъпват през деня (освен при Malaria ovale – тогава настъпват вечер).

Malaria tropica е най-опасният вариант. Освен анемия се наблюдава спленомегалия, тромбоцитопения и понякога иктер при засягане на черния дроб. Усложненията включват церебрална малария, белодробен оток, шок, полиорганна недостатъчност, хипогликемия (особено при бременни) и бъбречна недостатъчност. Рядко има руптура на слезката. При персистиране на паразита в кръвта (нива под диагностичния праг) при пациенти, прекарали малария в миналото, развиват рецидиви до 2 години след инфектиране.

Malaria tertiana и quartana протичат с треска, анемия и спленомегалия, но много по-леко от tropica. При malaria tertiana хипнозоитите в черния дроб могат да предизвикат рецидиви години след първата инфекция.

Имунитет

При чести реинфекции в ендемични области се развива семиимунитет – не предпазва от повторна инфекция, но предпазва от тежко протичане. Ако този имунитет отпадне (напр. при живеене известно време в друг регион) може пак да се развие тежко заболяване. Семиимунитетът е както клетъчен, така и хуморален.

Хемоглобинопатиите създават естествена резистентност към тежко протичане – напр. хетерозиготните носители на сърповидноклетъчна анемия. Дължи се на това, че паразитите не намират подходящи условия в еритроцита (по-ниско pH, по-ниско съдържание на кислород) и еритроцитите се разграждат по-бързо. Пълна резистентност създава вродената липса на нужния рецептор по мембраната на еритроцитите (т.нар. Duffy-антиген).

Ваксините за малария все още се намират на етап клинични изпитвания.

Диагноза

При пациенти с треска, пътували в ендемични области, трябва да се подозира малария дори ако е проведена профилактика!

Кръвна натривка и дебела капка

Малария се изключва чрез множество натривки и дебели капки.

Фиксираните с метанол натривки се оцветяват по Гимза и се наблюдават чрез имерсия. Трябва да се оглеждат внимателно, защото се възможна смесена инфекция с няколко плазмодия.

Малария MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Снимка – The Lancet

Дебелата капка (накапана върху стъкло кръв без изготвяне на натривка) се изсушава добре и не се фиксира преди да се оцвети по Гимза. При оцветяването еритроцитите се лизират и обезцветяват, при което могат да се оценят множество еритроцити на куп.

Особено при ниска паразитемия, напр. при прием на антималарици, след хемопрофилактика или при семиимунни пациенти, дебелата капка позволява бърза оценка на големи количества кръв.

Трябва да се направи оценка на морфологията на паразита и да се определи видът му. Определя се и броят паразити на mm3 кръв.

Малария MedGuide.bg Медицинският пътеводител
P. vivax в дебела капка кръв
Снимка – https://imagebank.hematology.org/image/63224/thick-blood-film-plasmodium-vivax

Серологични изследвания

В острата фаза серологичните изследвания не са подходящи за поставяне на диагноза, защото антителата се покачват бавно!

Използва се основно имунофлуоресценция. Подходящи са в случаи, когато:

  • въпреки силно съмнение за малария не се откриват паразити в кръвта
  • се изследват донори на кръв
  • се изследват завърнали се от тропичните зони работници
  • се извършват епидемиологични проучвания

Антигенни тестове

Има бързи тестове за малария, които доказват специфични маларийни антигени.

Най-специфични и чувствителни са при диагностика на P. falciparum. При останалите са не по-добри или дори по-лоши от микроскопското изследване.

Възможни са фалшиво отрицателни резултати и затова винаги е нужно и микроскопско изследване за потвърждение.

Малария MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Два бързи теста за малария, отрицателни за P. vivax р P. falciparum, но положителни за общ малариен антиген (Pan)
Снимка – https://malariajournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12936-021-03678-2

Молекулярнобиологични методи

В специализирани центрове може да се извърши PCR. Прилага се в научни изследвания, в съдебната медицина и за диагностика на инфекция с P. knowlesi (основно при пациенти от югоизточна Азия). Подходяща е и когато пациентът се е зарази с повече от един вид плазмодий едновременно за напасване на терапията.

Терапия

Malaria tropica и P. knowlesi

Най-често се използват артемизинин-ови комбинации (артеметер/лумафантрин или дихроартемизинин-пипераквин) или аторвахинон/прогуанил или хинин и доксициклин (при деца хинин с клиндамицин).

При бременни и малки деца се използва и мефлокин.

Malaria quartana и Malaria tertiana

При Malaria quartana се използва хлорокин, при tertiana – отново артемизининови комбинации. При tertiana е нужна и ерадикация на хипнозоитите в черния дроб с примакин. Алтернатива е тафенокин.

При употреба на примакин или тафенокин е нужно да се изключи глюкозо-6-фосфат дехидрогеназна недостатъчност поради риск от тежки хемолизи.

Резистентност

Установена е резистентност най-вече на P. falciparum срещу различни лекарства, особено в югоизточна Азия. Резистентните към артемизининови медикаменти метаболизират по-малко хемголобин и произвеждат по-малко продукти на разграждането на хемоглобина, нужни за активацията на артемизинина.

Превенция

СЗО е предприела кампания за ерадикация на маларията до 2030 г. До днес 38 държави са ерадикирали успешно маларията, вкл. България (още през 1965 г.).

Борбата с комарите е затруднена заради нарастващата резистентност на комарите.

Пътуващите трябва да използват мрежи за комари, подходящи дълги дрехи и репеленти и да избягват стоене навън по здрач.

Хемопрофилактика

  • Краткосрочна (<6 седмици) – доксициклин 100 мг дневно 2 дена преди пътуването и 4 седмици след напускане на ендемичната зона
  • Дългосрочна (>6 седмици) – мефлокин 5 мг/кг седмично 2 седмици преди и 4 седмици след напускане на ендемичната зона

Пълна информация за нужните медикаменти според съответната държава може да се намери тук.

Клинични казуси от MedGuide.bg

Източници на следващата страница

Средно: 5 / 5. Гласували: 3

Все още няма оценка.


Тагове , , , , , , , , , ,
Беше ли Ви полезно? Да 4 Не

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари