1. Начало
  2. Енциклопедия
  3. Ендокринология
  4. Остеопороза

Остеопороза


Въведение

Остеопорозата се дефинира като ниска костна минерална плътност причинена вследствие на променена костна микроструктура, впоследствие предразполагаща пациентите към фрактури вследствие на минимална травма и чупливост на костите.

Фрактура при минимална травма е “фрактура, причинена от травма, която не би била достатъчно силна да счупи нормална кост; тя е резултат от намалена издръжливост на костта на усукване или натиск”

Остеопоротичните фрактури водят до значително понижение качеството на живот с повишени заболяемост, смъртност и инвалидизиране.[1] Над 50% от постменопаузалните жени от бялата раса имат фрактури, свързани с остеопороза. Едва 33% от жените с фрактури на бедрената кост успяват да се възстановят напълно. При мъжете от бялата раса, рискът от остеопоротични фрактури е 20%, но смъртността на година при мъже с фрактура в тазобедрената става е два пъти по-висока отколкото при жените. Мъже и жени с афроамерикански произход развиват остеопороза по-рядко, но сред диагностицираните, рисковете по отношение на фрактурите са подобни[2][3][4][5]

Остеопороза
Снимка – Office on women’s health

Етиология

Първичната остеопороза се асоциира с напредването на възрастта в комбинация с намаляване на половите хормони. Костите имат нарушение в микроархитектониката, което води до загуба на костна минерална плътност и увеличен риск за фрактури. Други заболявания или техните лечения могат да предизвикат вторична остеопороза. Мъжете са много по-склонни да развият вторична остеопороза в сравнение с жените. Медикаменти, които могат да доведат до вторична остеопороза са глюкокортикоиди и антиепилептици. Други, които не са добре проучени, но се подозира, че могат да доведат до заболяването са химиотерапевтици, инхибитори на протонната помпа и тиазолидиндиони.

Болестни състояния, които могат да предизвикат остеопороза включват хиперпаратиреоидизъм, анорексия, малабсорбция, хипертиреоидизъм или прекомерно лечение на хипотиреоидизъм, хронично бъбречно заболяване, Кушинг и всяко заболяване, водещо до дълготрайна имобилизация.

Продължителната имобилизация (сама по себе си фактор за развитието на остеопороза) на пациенти вследствие фрактури, активира каскада от последващи фрактури. По тази причина от съществено значение е превнцията на първата фрактура.

Вторична аменорея за повече от година в резултат на различни причинители включително и не-естрогенова хормонална терапия, ниско телесно тегло и прекомерно физическо натоварване също могат да доведат до бърза загуба на костна маса.

Рисковите фактори за остеопороза включват напреднала възраст, телесно тегло под 58 килограма, тютюнопушене, фамилна обремененост за остеопороза, бяла или азиатска раса, ранна менопауза, ниски нива на физическа активност и анамнеза за фрактура след падане от собствен ръст или минимална травма след 40-годишна възраст. [6][1] Пациенти, страдащи от състояния, които засягат цялостно степента им на подвижност, каквито са гръбначно-мозъчните травми, могат да преживеят бързо влошаване нивата на костна минерална плътност през първите 2 седмици следвайки тези наранявания. [7]

Рискът от фрактури е висок при:

  • Напреднала възраст
  • Предходна анамнеза за фрактура
  • Женски пол
  • Употребата на ГКС
  • Нисък индекс на телесната маса
  • Тютюнопушене
  • Вторична остеопороза
  • Алкохолна консумация

Епидемиология

Над 200 милиона хора имат остеопороза, степента на заболяемост нараства с възрастта. Над 70% от хората над 80-годишна възраст са засегнати. По-често е сред жените отколкото сред мъжете. В развития свят, 2 до 8% от мъжете и 9 до 38% от жените страдат от заболяването. В световен мащаб 9 милиона фрактури годишно са резултат от остеопороза. [8][9][10]

Една на 3 жени и един на 5 мъже над 50-годишна възраст ще имат остеопоротична фрактура. Световни региони, в които има дефицит на витамин Д поради климатичните особености имат по-висока степен на фрактури в сравнение с хора живеещи в географските ширини по-близо до екватора.

Патофизиология

Остеопорозата се причинява от нарушение в баланса между костна резорбция и костно изграждане/ремоделиране, което води до понижена скелетна маса. При повечето индивиди, костната маса достига своя връх в третата декада от живота, след което костната резорбция превалира над костната формация. Неуспех в достигането на нормална максимална костна маса или ускорена костна загуба водят до остеопороза. [1]

Остеопороза MedGuide.bg Медицинският пътеводител

Хистопатология

Хистологичните препарати демонстрират подчертано изтънени трабекули, намален размер на остеона и увеличени Хаверсови и костномозъчни канали.[3]

Токсикокинетика

Страничните ефекти и финансовият аспект на лечението са най-съществените съображения при предписването на медикаменти за остеопороза. Трябва да се отбележи, че преди да пристъпим към други терапевтични опции могат да се приложат интравенозни бифосфонати ако пациента проявява непоносимост при пероралното им приложение.

Анамнеза и физикален преглед

Изчерпателните анамнеза и физикален преглед включват разкриването на потенциални рискови фактори, с които да се свърже вторичната костна загуба. Следва да бъде снета щателна анамнеза като се обърне внимание на тютюнопушене и хронична алкохолна консумация. Фамилна анамнеза за остеопороза също трябва да бъде отбелязана. Пациентът трябва да бъде разпитан за предходни фрактури с фокус върху нискоенергийни такива от собствен ръст и такива след 40-годишна възраст.

Остеопороза MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Най-чести фрактури при остеопороза

Физикалният преглед рядко разкрива някакви промени преди остеопорозата да е в доста напреднал етап. Тогава понижаването на ръста и кифозата са явни поради вертебралните фрактури.

При здрави индивиди без рискови фактори, експерти препоръчват да се започне скрининг на жени на възраст 65 години и мъже на възраст 70 години. Пациентите с рискови фактори или висок резултат на теста за оценка риска от остеопороза, е редно да се подложат на скрининг по-рано.

Жените с нормална двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA), не се нуждаят от повторни такива, тъй като проучвания сочат, че повечето жени с резултати в норма не развиват остеопороза. Използването на този метод за проследяване лечението на остеопороза рядко води до промяна в терапията стига да може да бъде оценена по друг начин.

Диагноза

Пациенти с поставена диагноза остеопороза трябва да имат лабораторна оценка на тяхната бъбречна и тиреоидна функция, 25-хидроксивитамин Д и нивата на калций.

СЗО е установила двойно-енергийната рентгенова абсорбциометрия на аксиалния скелет като най-доброто изследване за оценка на минералната костна плътност.

DXA може да се осъществи за 5 минути при минимална радиационна експозиция. Тя измерва всички калцирани структури и специфичността и е по-голяма от чувствителността и.

Периферната DXA и ултразвукът измерват костната плътност при невисок риск и не корелират добре със стандартната DXA (тазобедрена става и гръбначен стълб). Също така не са толкова полезни при вземане на диагностични и терапевтични решения.

Остеопороза MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Изследвани при DXA костни структури

DXA предоставя T-score и Z-score. T-score отразява разликата между измерената костна минерална плътност(КМП) на пациента и средната стойност на КМП за здравата млада популация(20-29години) от същия пол и раса. Измерва се в стандартни отклонения(SD). СЗО дефинира нормалната костна минерална плътност за жени като T-score в рамките на едно стандартно отклонение от средната за млада здрава популация. Скорове между (-)1SD и (-)2.5SD сочи остеопения. Скорове под (-)2.5SD – остеопороза.

Вместо да се оценява в сравнение със средната стойност за здравата млада популация, Z-score е брой стандартни отклонения над или под КМП за съответната възраст. Полезен е, когато се предполага вторична остеопороза. Ако е под (-)1.5SD, е основание за търсене на вторични причини за остеопороза.

Ниската костна плътност на бедрената шийка(тазобедрената става) има най-висока предиктивна стойност за бъдещи фрактури. Това е така понеже плътността на прешлените може да бъде фалшиво повишена в резултат на калцификация при дeгенеративна ставна болест. Плътността на последните би могла да се използва при по-млади перименопаузални жени без значими дегенеративни заболявания на ставите, при които по гръбначния стълб могат да се наблюдават начални остеопоротични промени преди да бъдат открити такива в бедрената кост.

Разработен от СЗО способ за оценка на риска от остеопороза предоставя 10-годишна вероятност за възникване на голяма фрактура. Може да се използва при мъже и жени и включва индекс на телесната маса (BMI) , независисми рискови фактори и някои причини за възникване на вторична остеопороза. Най-голяма полза има при определяне кои пациенти с остеопения имат нужда от лечение и кои пациенти на възраст под 50г. биха имали полза от DXA поради повишен риск от фрактури. Няма полза при пациенти, при които се провежда терапия за остеопороза.

Лечение и контрол

Препоръчва се промяна в начина на живот при всички пациенти. Силови тренировки и упражнения, които подобряват баланса/координацията, като йога и тай чи, трябва да бъдат насърчавани. Лечението трябва да се подпомогне с преустановяване на тютюнопушене и алкохолна консумация. Препоръчват се калций и витамин Д на всички пациенти,а такива, които имат дефицит на витамин Д, следва да се коригират нивата му до нормалните.

Пациенти с Т-score (-)2.5SD или по-нисък изискват терапевтична намеса. Също е индицирана и за пациенти с остеопения (Т-score между -1SD и -2.5SD), които имат 3% или по-висок риск за фрактура на бедрената кост . Пациенти с анамнеза за преживяна нискоенергийна фрактура могат да се подложат на лечение без допълнителни изследвания.

Налични са множество различни фармакологични терапевтични опции. Медикаментите действат или антирезорбтивно, или анаболно. При жени с остеопороза се препоръчва започване на лечение с Ризедронат, Алендронат, Золедронова киселина или Денозумаб, за да се редуцира риска от фрактури. Тези медикаменти намаляват фрактурите засягащи прешлените и други области. Базедоксифен – селективен модулатор на естрогенните рецептори, комбиниран с конюгиран естроген, беше одобрен от FDA за превенция, но не и за лечение на остеопороза.

За мъжете, терапия от първа линия са бифосфонати.

Ако пациентите не толерират тези медикаменти, могат да опитат други като Терипаратид. Медикаменти, които единствено редуцират вертебрални фрактури като Ралоксифен и Ибандронат, трябва да се запазят за пациенти, които нямат поносимост към по-рано споменатите. И при двете групи, наличието на причинител, водещ до вторична остеопороза трябва да бъде разпознато и лекувано. Употребата на комбинирана терапия Терипаратид с бифосфонат или Терипаратид с Денозумаб при пациенти с тежка остеопороза и фемурни или прешленни фрактури следва да бъде обсъдена.

Не съществуват рандомизирани проучвания по отношение мониториране на лечението чрез DXA. Няколко проучвания сочат, че жени имат намален брой фрактури при лечение независимо от проследяваната костна минерална плътност.

Препоръките за продължителността на терапията зависят от специфичния тип лекарство, което се използва. Някои агенти като Терипаратид или хормонално-базираната терапия, имат нужда от незабавно последващо лечение с друго лекарствено средство, в противен случай костната маса се губи бързо след преустановяване на терапията. В момента се води дебат за бифосфонатите с проучвания на път да определят дали пауза след 5-годишна терапия или продължаване на терапията е от по-голяма полза за редуциране на фрактурите.

Фармакотерапевтични опции [3]

Фармакотерапевтичните агенти действат посредством антирезорбтивни или анаболни механизми. Бифосфонатите са най-често изписваният клас медикаменти. Те са разделени на не-азотни и азот-съдържащи съединения. Последните се считат за терапия от първа линия. Азот-съдържащите съединения инхибират фарнезил пирофосфат синтазата и в крайна сметка инхибират остеокластната резорбция, също индуцират остеоцитната апоптоза. Чести представители са:

  • Алендронатът може да редуцира степента на фрактури, засягащи тазобедрена става, гръбначен стълб и китка с 50%
  • Ризедронатът може да редуцира прешленни и непрешленни фрактури с 40% за над 3 години
  • Интравенозно приложената Золедронова киселина редуцира степента на фрактури на гръбначния стълб със 70% и на бедрени фрактури с 40% за над 3 години.

Други медикаментозни класове [1]

  • Конюгиран естроген-прогестин – хормонално заместване(HRT)
  • Заместване само с естроген/Естроген-заместителна терапия (ERT)
  • Калцитонин от сьомга /Salmon calcitonin (Миакалцин, Фортикал)Miacalcin, Fortical)
  • Селективни модулатори на естрогеновите рецептори(Ралоксифен) – Ралоксифенът е агонист на естрогеновите рецептори по костите и редуцира остеокластната резорбция
  • Анаболни лекарства(Терипаратид) – Терипаратидът е рекомбинантна форма на паратхормона, който стимулира остеобластите да продуцират повече костна тъкан. Вече е одобрен от FDA за лечение на остеопороза при мъже и жени.
  • RANKL – инхибитори (Денозумаб) – Денозумаб е моноклонално Ig2, което атакува RANKL и инхибира възможността му да се свързва с RANK, в резултат на това води до инхибиране на остеокластната активация.

Treatment and Follow-up Considerations/Лечение и проследяване [1][11][12][13]

Продължителността на лечението зависи от използвания клас лекарство. Медикаменти като Терипаратид и хормонално-базираната терапия изискват незабавно продължение на лечението с друг агент при спирането на първия, в противен случай костната маса се губи бързо. Клиницистоте трябва да внимават и с продължителната употреба на бифосфонати без прекъсвания в рамките на 3 до 5-годишен период. Пациентите също трябва да са запознати с възможните патологични странични ефекти, също да бъдат посъветвани да потърсят лекарска помощ ако имат някакви симптоми на дискомфорт в бедрата.

Всеки пациент на лечение с бифосфонати за какъвто и да е период, със съответните симптоми на дискомфорт би следвало да се подложи на следното

  • Запознаване с риска и незабавно прекратяване на силови тренировки Educate on the risks of and immediately stop all weight-bearing activity
  • Рентгенографии на фемур и тазибедрена става. Болката в бедрото може да индицира предстояща патологична, атипична фрактура на фемур. Трябва да се обърне внимание на субтрохантерните и диафизарните региони на фемура, особено на латералния кортекс, който често демонстрира периостеална реакция. Obtain full-length femur and hip radiographs. Thigh pain may be indicative of an impending pathologic, atypical femur fracture. Attention should be directed to the subtrochanteric and diaphyseal regions of the femur, particularly the lateral cortex which often demonstrates evidence of periosteal reaction
  • Незабавно се прекратява употребата на бифосфонати Immediately discontinue bisphosphonate use
  • НАсочване към ортопед за профилактично хирургично фиксиране Refer to an orthopedic surgeon for prophylactic surgical fixation

Диференциална диагноза

  • Хомоцистинурия
  • Хиперпаратиреоидизъм
  • Остеомалация и ренална остеодистрофия
  • Мастоцитоза
  • Мултиплен миелом
  • Болест на Paget
  • Скорбут
  • Сърповидно-клетъчна анемия

Прогноза

Ако остеопорозата се установи рано и се лекува, резултатите са добри. Ако, обаче, състоянието остане нелекувано, може да доведе до хронична болка и фрактури. Рискът от остопороза може да се намали с употребата на бифосфонати, упражнения и диета богата на калций. За съжаление, бифосфонатите не само са скъпи, но имат и сериозни странични ефекти. В допълнение, все още се дебатира дали могат да редуцират фрактурите. Като цяло, постменопаузалните жени остават с висок риск от фрактури в тазобедрената става, което често води до продължително възстановяване и настаняване в специализирани лечебни заведения?.

Вертебралните фрактури са също чести и могат да доведат до кифоза, хронична болка, респираторен дистрес и висок риск за развитие на пневмония. Повечето пациенти губят своята независимост като остават в някаква степен инвалидизирани.

Подобряване резултатите на здравните екипи

Остеопорозата е водещ обществен здравен проблем, засягащ милиони възрастни индивиди. Освен причиняването на фрактури, заболяването води до тежки психосоциални и финансови последствия за пациента. Състоянието има много рискови фактори и се овладява най-добре от мултипрофесионален екип от здравни работници.

Запознаването на пациента със състоянието е съществено, тъй като много не осъзнават сериозните последствия от нарушението. Ранната превенция може да подпомогне редуцирането на високата заболяемост. Пациентите следва да бъдат подтикнати към промяна в начина им на живот и да бъдат стриктни с предписаните лекарства. В допълнение, пациентите трябва да бъдат насърчени да спрат тютюнопушенето и да се въздържат от алкохолна консумация. Диетолог трябва да информира пацинта за богата на калций диета и нуждата от витамин Д. Включване в тренировъчна програма също се препоръчва. Фармацевтът запознава пациента с ползите от бифосфонатите и техните странични реакции/НЛР. Жени на възраст над 65г. трябва да се насочат за провеждане на остеодензитометрия.

Прогноза

Близо 250,000 тазобедрени фрактури възникват всяка година в резултат на остеопороза и при хоспитализация смъртността надвишава 20%. Мъже с тазобедрена фрактура имат като цяло много по-висока смъртност от жените. Дори след възстановяване, много пациенти губят своята независимост и близо 30% изискват специализирани грижи. Пълното възстановяване е рядкост и цялостното качество на живот е лошо. Много пациенти развиват вторични усложнения като декубитални рани, дълбоки венозни тромбози и нозокомиални инфекции.[14][15]

Продължаване обучението за специалисти

Клинични случаи в MedGuide.bg

Автор: Грета Занева, Медицински Университет – София
Редакция: Любомир Манолов, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница

Средно: 0 / 5. Гласували: 0

Все още няма оценка.


Тагове , , , , , ,
Беше ли Ви полезно? Да 1 Не

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари