1. Начало
  2. Енциклопедия
  3. Ендокринология
  4. Гестационен диабет

Гестационен диабет

  • 19
    Споделяния

Дефиницията за гестационен захарен диабет (ГЗД) е всяка степен на глюкозна нетолерантност с начало или за първи път открита по време на бременността. ГЗД може да се класифицира като А1ГЗД и А2ГЗД. Гестационният диабет, при който не е необходимо медикаментозно лечение и който отговаря на нутритивна терапия се нарича диетично-контролиран ГЗД, или А1ГЗД. От друга страна, гестационният диабет, нуждаещ се от медикаментозно лечение за постигане на адекватен гликемичен контрол, е А2ГЗД.

Гестационен диабет MedGuide.bg Медицинският пътеводител
https://www.eehealth.org/

В исторически план, скринингът за гестационен диабет се е състоял от проучване анамнезата на пациента, наблягайки върху преходните раждания и фамилната анамнеза за диабет тип 2. Въпреки че тази стратегия е била успешна, не е била напълно подходяща. Този скринингов метод не успявал да идентифицира около половината от бременните жени с ГЗД. През 1973г. едно проучване предлага употребата на едночасов орален глюкозо-толерантен тест с 50гр. глюкоза като скрининг за гестационнен диабет; това е много достоверен метод за скрининг и е използван в 95% от акушер-гинеколозите в САЩ като метод за скрининг на ГЗД по време на бременността. През 2014г., американският отряд по превенцията предлага скрининг на всички бременни жени за ГЗД през 24-тата седмица от бременността.

Етиология

Етиологията на гестационния диабет е свързана с:

  1. Бета-клетъчна дисфункция или закъснял отговор на бета-клетките към нивата на глюкозата.
  2. Значителната инсулинова резистентност в резултат на хормоналната активност на плацентата.

Лактогенът, отделян от плацентата, е основният хормон, свързан с повишената инсулинова резистентност при ГЗД. Други хормони, свързани с развитието на това заболяване, са растежният хормон, пролактинът, кортикотропин-рилийзинг хормонът и прогестеронът – тези хормони предразполагат към инсулинова резистентност и хипергликемия по време на бременността.

Докладвани са няколко клинични рискови фактора за развитието на гестационен диабет.

Те включват:

  • Повишена телесна маса (ИТМ над 25)
  • Понижена физическа активност
  • Родственик от първа линия със захарен диабет
  • Анамнестични данни за гестационен диабет или новородено с макросомия, метаболитни заболявания, напр. хипертония
  • Нисък HDL (под 35mg/dL)
  • Триглицериди над 250 mg/dL
  • Овариален поликистозен синдром
  • Гликиран хемоглобин над 5,7%
  • Нарушен орален глюкозно-толерантен тест
  • Друг признак на инсулинова резистентност (акантоза нигриканс)
  • Анамнеза за предходни сърдечно-съдови заболявания

Епидемиология

Гестационният диабет засяга между 2 и 10 % от бременните в САЩ. Жените с гестационен диабет (ГЗД) имат с 35% до 65% повишен риск от развитие на захарен диабет 10 до 20 години след бременността.

Човешкият плацентарен лактоген е хормон, освобождаван от плацентата по време на бременността. Той е с подобен на растежния хормон строеж и предизвиква важни метаболитни промени по време на бременността, които стимулират поддържането на феталните нутритивни нива. Този хормон е способен да инициира промени и модификации в инсулиновия рецептор. Следните молекулни варианти са свързани с понижения глюкозен ъптейк в периферните тъкани:

  1. Молекулни изменения в бета-субединицата на инсулиновия рецептор,
  2. Понижено фосфорилиране на тирозин киназата;
  3. Ремоделиране на инсулиновия реценторен субстрат-1 и фосфатидилинозитол-3-киназата.

Повишените нива на глюкоза у майката преминават през плацентата и инициират фетална хипергликемия. Феталния панкреас е стимулиран по време на хипергликемия. Анаболните свойства на инсулина предизвикват ускорен растеж на феталните тъкани.

Налице са проучвания, според които повишеният ИТМ и затлъстяването могат да доведат до нискостепенно възпаление. Хроничното възпаление предизвиква синтез на ксантоуренична киселина, асоциирана с развитието на предиабет и гестационен захарен диабет.

Анамнеза и физикален преглед

Предходните раждания и фамилната обремененост за захарен диабет тип 2 са важни компоненти при снемането на анамнеза при ГЗД. Клиничните прояви на гестационния диабет могат да варират. Диспропорционалното наддаване на тегло, затлъстяването и повишеният ИТМ могат да бъдат част от проявите. Диагнозата се поставя на базата на лабораторен скринингов метод в преиода между 24-тата и 28-мата седмица от бременността. Съществуват доклади, според които гестационната възраст, в която настъпва ГЗД, повлиява изхода от бременността.

Гестационен диабет MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Основните симптоми при диабет
Contributed by Wikimedia Commons (Public Domain)

Диагноза

Препоръчва се извършване на скрининг за гестационен диабет в 24-28 седмица от бременността чрез едночасов ОГТТ с прием на 50гр. глюкоза. Ако стойностите са извън нормата, по-високи или равни на 130 mg/dL (7.22 mmol/L), или по-високи или равни на 140 mg/dL (7.77 mmol/L), е необходим потвъдителен тест – тричасов ОГТТ с прием на 100гр. глюкоза, като стойностите са следните: на първия час – над 180 mg/dL (10 mmol/L), на втория – над 155 mg/dL (8,6 mmol/L), на третия – над 140 mg/dL (7,8 mmol/L). Наличието на над два резултата извън нормата потвърждава диагнозата гестационен диабет.

Американската диабетна асоциация (АДА) препоръчва да се извършва скрининг за прегестационен диабет и ранен гестационен диабет при всички жени с наднормено тегло или затлъстяване, или с един или повече от следните рискови фактори:

  • Липса на физическа активност
  • Родственик от първа линия с диабет
  • Високорискова раса или етнос
  • Данни за предхожно раждане с тегло на плода над 4 кг.
  • Предходен гестационен диабет, хипертония
  • Нива на HDL под 35mg/dL
  • Нива на ТГ над 250 mg/dL
  • Поликистоза на яйчниците
  • Гликиран хемоглобин над 7,5%
  • Нарушени стойности при ОГТТ
  • Повишени нива на глюкоза на гладно
  • Анамнеза за ССС-заболяване
  • Други клинични състояния, свързани с инсулинова резистентност

АДА отбелязва, че измерването на гликирания хемоглобин е от полза, но не може да се прилага самостоятелно поради ниската чувствителност на изследването в сравнение с ОГТТ.

Американския колеж по акушерство и гинекология препоръчва нива на плазмената глюкоза при бременност под 95 mg/dL (5,3 mmol/L) за глюкоза на гладно, под 130-140 mg/dL (7,2-7,8 mmol/L) – 1 час след хранене и под 120mg/dL (6,7 mmol/L) 2 часа след хранене.

В следродовия период, 24 до 72 часа след раждането, се препоръчва мониторинг на нивата на глюкоза. След премахване на плацентата инсулиновата резистентност обикновено се подобрява, което може да е причина за намаляване на инсулиновите дози и глюкозо-понижаващите средства.

Лечение

Справянето с гестационния диабет започва с нефармакологични средства като промяна в диетата, физическа активност и мониторинг на нивата на глюкоза. АДА препоръчва провеждане на консултация с диетолог и съставяне на персонализиран план, базиран на ИТМ на пациентката. В случай, че не може да се осъществи консултация с диетолог, лекарят може да препоръча диета, съобразена с калорийния прием, разпределенито на калориите и приема на въглехидрати. Препоръчваното времетраене на физическо натоварване при ГЗД е 30 минути, средно-интензивно аеробно натоварване, поне 5 пъти седмични или най-малко 150 минути седмично.

Ако гликемичният контрол на пациента не е адекватен, въпреки спазването на диета и извършването на физическа активност, се препоръчва започването на фармакологично лечение. Първа линия за лечение на АДА при ГЗД е инсулинът. Инсулиновата терапия се счита за стандартно средство за справяне с ГЗД, когато е невъзможно достигането на нормални нива на глюкозата само с диета и физическа активност.

Инсулинът може да помогне при достигането на подходящ метаболитен контрол и се прибавя към леченето, когато плазмената глюкоза на гладно е над 95 mg/dL (5,3 mmol/L), на първия час след хранене – над 140 mg/dL (7,8 mmol/L), на втория час след хранене – над 120mg/dL (6,7 mmol/L).

Базалната инсулинова доза може да се изчисли, използвайки формулата: 0,2Е/кг/ден. Ако нивата на плазмена глюкоза са повишени след хранене, може да бъде предписан бързо-действащ инсулин преди хранене с начална доза 2-4 единици. През първия триместър, сумарната дневна доза инсулин трябва да бъде 0,7Е/кг/ден, през втория – 0,8Е/кг/ден, през третия – 0,9 до 1Е/кг/ден.

Пациентката трябва да раздели дневната доза на две части: първата трябва да бъде преди лягане, а втората – разпределена между храненията като бързо-действащ или кратко-действащ инсулин преди хранене. Lispro и aspart са одобрени за използване при бременност. Кратко-действащият инсулин се свързва с по-нисък риск от хипогликемия.
Дълго-действащият инсулин detemir също е одобрен за използване при бременност. Той води по-рядко до нощна хипогликемия.

Диференциална диагноза

Много жени не преминават подходящ скрининг за захарен диабет преди бременността, поради което в някои случаи е трудно да се разграничи ГЗД от предхождащ бременността диабет.

Прогноза

Препоръчва се извършването на ОГТТ със 75гр. глюкоза между 4-тата и 12-тата седмица на следродовия период, за да се определи риска за развитие на диабет тип 2, нарушена глюкоза на гладно или нарушен ОГТТ. АДА и Американския колеж по акушерство и гинекология препоръчват скрининг през 1 до 3 години на жени, които са развили ГЗД и са имали нормални резултати след раждането.

Усложнения

Усложненията от ГЗД се класифицират като майчини и фетални. Феталните усложнения включват макрозомия, неонатална хипогликемия, полицитемия, дисторзия на рамото, хипербилирубинемия, неонатален респираторен дистрес синдром, повишена перинатална смъртност и хипокалциемия. Майчините усложнения включват хипертония, прееклампсия, повишен риск от развитие на захарен диабет и по-голям шанс за раждане чрез цезарово сечение.

Консултации

Акушер-гинеколозите имат най-голям опит при справяне с ГЗД. Въпреки това, могат да се наложат консултации с ендокринолог при пациентки, с резистентна на лечение хипергликемия.

Обучение на пациента

Обучението на пациента е задължително. То трябва да е насочено към промяна в диетата, физическа активност и в начина на живот – тези модификации могат да подобрят развитието при пациентки с ГЗД.

Леченето на жени с ГЗД е сериозно предизвикателство за лекарите и медицинските екипи. Днес ГЗД изисква мултидисциплинарен подход, включващ лекари, специалисти, специално обучени сестри и фармацевти, които си сътрудничат с цел постигане на оптимални резултати от лечението и предотвратяване на усложенения. Необходими са различни методи и стратегии за ефективното им разпознаване. Развитието на стратегии за превенцията може да улесни лечението на ГЗД и би подобрило резултатите от лечението. Жените с гестационен диабет имат повишен риск от развиване на диабет тип 2 между 10 и 20 години след бременността.

Много здравни институции днес включват диабетни клиники, в които се осъществява обучение на засегнатите семейства във връзка с гестационния диабет. Тези клиники мониторират нивата на плазмена глюкоза и осъществавят връзката на пациента с ендокринолог. Тази практика улеснява АГ-специалиста, понижава разходите за здравеопазване и помага за предоставянето на оптимална грижа на нуждаещите се.

Всички членове на мултирдисциплинарния здравен екип трябва да си сътрудничат и да работят заедно, за да се справят адекватно с гестационния деиабет. Медицинстките сестри стоят на първа линия, осигурявайки придържането на пациентките към терапията и мониторирайки ефикасността на терапията, както и проследявайки възможните странични ефекти, които те трябва да докладват на останалите членове на медицинския екип. Фармацевтите трябва да съгласуват решенията, да проверяват инсулиновите дози и дозите на другите глюкозо-понижаващи средства и да съдействат на пациентите при прдържането към терапевтичния режим и определения начин на живот. Чрез този кооперативен подход, мултидисциплинарният екип може да постигне възможно най-успешни резултати при справянето с гестационния диабет.

Гестационен диабет MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Трансплантация на островни клетки при лечение на диабет
https://creativecommons.org/licenses/by/2.5/deed.en

Лора Маркова, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Средно: 5 / 5. Гласували: 8

Все още няма оценка.


  • 19
    Споделяния
Тагове , , , , , , , , ,
Беше ли Ви полезно? Да 4 Не

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари