1. Начало
  2. Енциклопедия
  3. Ендокринология
  4. Диабет, свързан с кистична фиброза

Диабет, свързан с кистична фиброза

  • 49
    Споделяния

Захарният диабет (ЗД) е екстрапулмонално усложнение на кистичната фиброза и се свързва с увеличени заболяемост и смъртност при засегнатите индивиди. Възниква поради нарушен глюкозен метаболизъм, характеризиращ се най-вече с инсулинов дефицит и периодична инсулинова резистентност. От съществено значение е да бъдат разпознати ранните признаци на нарушения глюкозен метаболизъм при индивиди с муковисцидоза за поставяне на диагнозата Диабет, свързан с кистична фиброза (CFRD). Ранната диагностика и лечение корелират със забавени темпове на белодробната увреда и подобрен растеж. Този труд цели да предостави общ поглед върху CFRD.

Етиология

Причините за възникване на диабет, асоцииран с кистична фиброза, не са напълно ясни. Понастоящем се счита, че е мултифакторно състояние, резултат от комбинирането на бета-клетъчната дисфункция и редукцията в броя и обема на островните клетки на панкреаса.

Епидемиология

Диабетът, свързан с кистична фиброза съпровожда представителите на популацията с муковисцидоза. Проявата на състоянието нараства с възрастта. Среща се: 2% при деца, 19% при юноши и до 50% при индивиди на и над 30-годишна възраст. В центрове, които не провеждат стандартен скрининг с орален глюкозо-толерантен тест (ОГТТ), случаите са привидно по-малко.

Патофизиология

Патофизиологията на диабета, свързан с кистична фиброза, е сложна и не напълно разбрана. Счита се, че е мултифакторна изява, включваща функционална и структурна компонента.

Функционалните нарушения при CFRD произхождат от мутация в гена cystic fibrosis transmembrane regulator (CFTR).

CFTR генът кодира протеин, който функционира като трансмембранен йонен канал в клетки, участващи в продукцията на мукус, пот, слюнка и храносмилателни ензими. По-конкретно осигурява транспорта на хлорни йони, който е съществен за поддържане на воден баланс и получаване на секрети с оптимален вискозитет.

Експресиран в бета-клетките на панкреаса, ролята му не е напълно ясна. Проучвания при животни предполагат участието му в инсулиновата секреция, а мутациите му водят до нарушена бета- клетъчна функция с намалена секреция на инсулин в отговор на глюкозно обременяване.

В допълнение към тези функционални нарушения, структурните увреди, засягащи островните клетки на панкреаса, също възникват поради дефектния CFTR-протеин. Последният се намира в дукталните епителни клетки на панкреаса. Мутация в протеина нарушава функцията на хлорните канали, като намалява водното съдържание и увеличава вискозитета на панкреатичния сок.

Диабет, свързан с кистична фиброза MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Без патология
(https://www.immunology.org)
Диабет, свързан с кистична фиброза MedGuide.bg Медицинският пътеводител
При кистична фиброза
(https://www.immunology.org)

Впоследствие, задръжката на панкреатичните ензими води до самосмилане на жлезата, формация на кисти и прогресивна фиброза на панкреаса. Прогресиращата фиброза, в крайна сметка, причинява намален обем на островните клетки поради деструкцията на бета-клетките, алфа-клетките и клетките, секретиращи панкреатични полипептиди. Инсулиновата и глюкагоновата недостатъчност са резултат от пълното разрушаване на Лангерхансовите острови. Преждевременната загуба на екзокринната функция на жлезата е висок рисков фактор за развитие на диабет, свързан с кистична фиброза (CFRD).

Клинична картина

Повечето от пациентите с CFRD нямат клинична симптоматика при поставяне на диагнозата. Полиурията и полидипсията, като първа изява, се срещат по-рядко при CFRD отколкото при други форми на новооткрит диабет. Може да се наблюдава невъзможност за поддържане или наддаване на килограми при адекватен хранителен режим, като първи признак на CFRD. В детската популация пациенти с муковисцидоза, забавянето в растежа и загубата на килограми предхождат манифестната изява на CFRD с няколко години. Редукция в индекса на телесната маса (ИТМ), преди поставянето на диагнозата CFRD, може и да не присъства в детската популация поради съвместното ангажиране на теглото и височината. Мониторирането на тези показатели (тегло и височина) е от съществено значение при децата с муковисцидоза.

Диагностика

Както беше споменато по-рано, изявата на CFDR може да не включва типичните за диабета симптоми. По тази причина, редовният скрининг за CFDR при пациенти с муковисцидоза е изключително важен. Препоръките, публикувани от Фондация Кистична Фиброза и Американската диабетна асоциация, посочват орален глюкозо-толерантен тест (ОГТТ) със 75 грама глюкоза и 2 измервания в рамките на 2 часа( или 1.75 грама глюкоза/кг при индивиди с тегло под 45кг), като единственият допустим скринингов тест за CFRD. При всички пациенти с кистична фироза, провеждането на такъв ежегоден скрининг е желателно да започне след навършване на 10-годишна възраст.

Допълнителни скринингови методи, като изследване на глюкозурия, случайно измерване на кръвна захар, тест за фруктозамин или изследване нива на гликиран хемоглобин ( HBA1c), не се препоръчват поради ниската им чувствителност.

За поставяне на диагнозата CFRD, при добро здравословно състояние, критериите на Американската диабетна асоциация включват:

  • Ниво на кръвната захар на 2 -рия час ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) при ОГТТ
  • Кръвна захар на гладно ≥126mg/d (7mmol/L)
  • Гликиран хемоглобин ≥6.5% 
  • Случайно измерена кръвна захар ≥200mg/dL (11.1 mmol/L) с клинични симптоми.

В състояние на болестна изява диагностични са:

  • Ниво на кръвна захар, 2 часа след хранене ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L)
  • Кръвна захар на гладно ≥126mg/d (7mmol/L), персистираща 48часа и/ли повече.

Кръвно-захарният профил (следене нивата на кръвната захар) придобива все по-голяма популярност в популацията; проучвания правят опити за стандартизиране на протоколи за скрининг, използвайки този метод.

Лечение

Инсулинът е медикаментът на избор при пациенти с диабет,свързан с кистична фиброза. Теарпията с инсулин корелира с по-добър гликемичен контрол, наддаване на килограми и подобрена белодробна функция при CFRD. Хората, страдащи от това състояние се съветват да поддържат ниво на калориен прием като това преди поставянето на диагнозата и да включат инсулиновата терапия за оптимизиране на гликемичния контрол.

Диабет, свързан с кистична фиброза MedGuide.bg Медицинският пътеводител

Справяне с хипергликемията на гладно се постига чрез използването на бързо-действащ инсулин спрямо храненията. Дозата преди хранене се изчислява използвайки съотношението инсулин/приети въглехидрати. Пациенти, при които се наблюдава хипергликемия на гладно е редно да бъдат на интензифициран инсулинов режим, включващ дълго-действаща базална компонента и бързо-действащ инсулин при храненията. Болните на ентерално хранене, което продължава и през нощта посредством назогастрална сонда, биха имали полза от приложението на комбиниран интермедиерен инсулин, например регулярен и НПХ(неутрален протамин хагедорн)-инсулин, за справяне с продължителния нощен прием на въглехидрати.

Пациенти с CFRD могат да развият инсулинова резистентност и да повишат нуждите си от инсулин в периоди на обостряне поради инфламаторните цитокини. Съответно при отминаването на периода, инсулиновите нужди рязко се понижават.

Всяко остро състояние изисква стриктно следене нивата на кръвната захар.

Настоящите препоръки посочват като таргетни стойности при пациенти с CFRD:

  • кръвна захар на гладно между 70-130 mg/dL (3.9 and 7.1 mmol/L)
  • кръвна захар постпрандиално, измерена на 3-тия час – под 180 mg/dL( 10.0 mmol/L).

Към момента няма данни за ефикасност на приложението на неинсулинови перорални или инжекционни антидиабетични средства при пациенти с диабет,свързан с кистична фиброза. Предписването на този тип лекарства е допустимо единствено в условията на клиничните проучвания.

Диференциална диагноза

Макар съществуващите прилики между ЗД тип 1 и 2 с CFRD, последният се различава фундаментално със своята патофизиология, а разпознаването му е определящо за адекватното лечение на тези болни.

За разлика от ЗД тип 1, който се развива в рамките на седмици или месеци, при CFRD началото е постепенно за няколко години. Пациентите с CFRD запазват някаква степен на инсулинова секреция в сравнение с тези със ЗД тип 1. Кетоацидозата, която е често срещана при пациенти със ЗД 1-ви тип, не е характерна за CFRD поради наличната остатъчна инсулинова продукция. Разрушаването на бета-клетките при CFRD не е свързано с автоимунен процес и тези болни не притежават антитела.

При ЗД тип 2 инсулиновата резистенстост е трайна и присъства дори при добро клинично състояние, докато при CFRD е транзиторна, в пероди на обостяне или лечение с ГКС.

Прогноза

Диабетът, свързан с кистичната фиброза е доживотно заболяване без етиологично лечение, но допуска симптоматично такова посредством инсулинова терапия. Пациенти с муковисцидоза и съпътстваща диагноза CFRD, имат повишен риск за настъпване на преждевременна смърт от тези, които не развиват диабет. Наблюдава се значителен спад в смъртността след въвеждането на ежегодния скрининг и ранното начало на терапията с инсулин.

Диабет, свързан с кистична фиброза MedGuide.bg Медицинският пътеводител
https://www.omed.bg

Най-честата причина за смъртта при тези болни е дихателната недостатъчност. Макар да не са изяснени всички връзки между CFRD и ускореното влошаване на белодробните функции, е установено, че хроничната хипергликемия повлиява белите дробове възпрепятствайки бактериалния клирънс и повишавайки оксидативния стрес в тях, водейки до понижени белодробни функции,а в крайна сметка и дихателна недостатъчност.

Усложнения

При болните с CFRD най-честото усложнение е микроангиопатията. Проучване, извършено от Шварценберг и екип, изследва 285 индивида с CFRD и хипергликемия на гладно. Докладвани са: невропатия в 55%, гастропатия в 50%, ретинопатия в 16% и микроалбуминурия в 14% от участниците в проучването. Усложненията рядко настъпват при давност на състоянието (CFRD и хипергликемия на гладно) под 10 години. Няма информация за микрангиопатични услжнения при пациенти с CFRD без хипергликемия на гладно. За разлика от тип 1 и тип 2 ЗД, при диабета, асоцииран с кистична фиброза, макроангиопатията се среща рядко.

Профилактика

До днешна дата, няма доказана интервенция, която да превантира развитието на диабет при пациентите с муковисцидоза. Чрез провеждания годишен скрининг, обаче, се диагностицират голяма част от пациентите с нарушен глюкозен толеранс преди пълното развитие на диабета. Това от своя страна позволява подготовка на пациента и неговото семейство касаеща диабета, преди инсулиновата терапия да е наложителна. След поставянето на диагнозата CFRD, болният трябва да бъде насочен към ендокринолог за започване на лечение с инсулин.

Диабет, свързан с кистична фиброза MedGuide.bg Медицинският пътеводител
The device for measurement of quantity of sugar in blood.

Редовно следене на кръвната захар, минимум 3 пъти на ден се изисква от пациента и/ли неговото семейство. В зависимост от кръвно-захарния профил на пациента, могат да се наложат от 1 до 4-6 апликации на инсулин дневно. CFRD е състояние, при което не може да се постигне оптимална терапия без добра подготовка и ефективното участие на пациента и/ли родителите му.

Гликираният хемоглобин при CFRD

Нивата на гликирания хемоглобин са недостоверни при пациенти с муковисцидоза. Хроничният възалителен процес при тези пациенти води до по-къс живот на еритроцитите, а от там и фалшиво нормални нива на гликиран хемоглобин. Отчитането единствено на този лабораторен показател би довело до пропускане на индивиди с нарушен глюкозен телоранс, при които нивата на кръвната захар постпрандиално са нарушени, а тези на гладно – в норма. Гликираният хемоглобин не може да бъде използван като метод за скриниг поради ниската му чувствителност, но може да бъде полезен при проследяване на отговора към терапията.

При всеки пациент с муковисцидоза и прояви на хипергликемия, кетоацидоза и положителни диабетни антитела, се предполага ЗД тип 1 и е редно да се третира като такъв болен до доказване на противното.

Ефективно лечение

Справянето с CFRD, в най-добрия случай, се осъществява от екип, включващ ендокринолог, пулмолог, диетолог, ОПЛ, болничен медицински персонал и фармацевт. Препоръчва се редовно следене нивата на кръвната захар – поне 3 пъти дневно. Също така се изисква качествена комуникация пациент-лекар за постигане на оптимален гликемичен контрол. Медицинските сестри и фармацевтите имат важна роля при обучението на болния в използването на глюкомер, аплицирането на инсулин и предоставяне на отговор на въпросите на пациента и/ли семейството му. Фармацевтите участват в дозирането на инсулина с цел превенция на НЛР. Единствено този екипен подход може да доведе до оптимални резултати в лечението на пациенти, страдащи от CFRD.

Грета Занева, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Оценете:

Средно: 5 / 5. Оценки: 5

Все още няма оценка.


  • 49
    Споделяния
Тагове , , , ,
Беше ли Ви полезно? Да 5 Не

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари