1. Начало
  2. Енциклопедия
  3. Дерматология
  4. Плоскоклетъчен карцином на кожата

Плоскоклетъчен карцином на кожата


Плоскоклетъчният карцином e втората по честота форма на рак на кожата. Причинява се от продължителна експозиция на UV-лъчение. Състоянието има прекурсорни лезии, наречени актинична кератоза, показва туморна прогресия и има потенциал да метастазира. Пациенти с кожен плоскоклетъчен карцином трябва да бъдат преглеждани редовно, както и да предприемат защитни мерки срещу слънчевите UV-лъчи. Текущият текст описва диагностиката и прилаганите интервенции при плоскоклетъчен карцином и подчертава важната роля на интердисциплинарния екип за усъвършенстване на грижата за заболелите.

Плоскоклетъчен карцином на кожата MedGuide.bg Медицинският пътеводител

Цели на обучението:

  • Обобщаване на патофизиологията при плоскоклетъчния карцином на кожата
  • Описване на диагностичното поведение при пациент, със съмнение за плоскоклетъчен карцином на кожата
  • Обобщаване на лечебните подходи при плоскоклетъчния карцином на кожата
  • Акцентиране върху важността за сътрудничество в интердисциплинарния екип, с цел повишаване качеството на грижите за пациентите с плоскоклетъчен карцином на кожата

Въведение

Плоскоклетъчният карцином на кожата е втората най-честа форма на рак на кожата в САЩ след базалноклетъчния карцином. Плоскоклетъчният карцином има прекурсорни лезии, наречени актинична кератоза. Често показва бърза туморна прогресия и метастатичен потенциал. Ултравиолетовото (UV) слънчево лъчение е основният рисков фактор за развитието на кожния плоскоклетъчен карцином, като продължителната експозиция по време на живота играе основна роля за развитието му. Хирургичната ексцизия е основният метод на лечение на кожния плоскоклетъчен карцином, като микрографската хирургия на Mohs е предпочитаната ексцизионна техника при плоскоклетъчен карцином на главата и шията или в други високорискови области, или при плоскоклетъчен карцином с високорискова характеристика. Лъчетерапията е запазена за случаи на плоскоклетъчен карцином при стари пациенти или при тези, нетолериращи операция, или когато не е било възможно да се постигнат чисти резекционни линии хирургично. Адювантната лъчетерапия е честа след хирургично лечение на високостепенни тумори. Имуносупресията значително увеличава риска от плоскоклетъчен карцином по време на живота на индивида. Метастазирането е необичайно при плоскоклетъчен карцином, развиващ се в области на хронично слънчево излагане, но може да настъпи. Рискът от това е по-висок при имуносупресирани пациенти. Пациентите с кожен плоскоклетъчен карцином трябва да бъдат преглеждани редовно и трябва да вземат мерки срещу увреждащото действие на UV лъчите. [1][2][3]

Етиология

UV слънчевото лъчение е най-честата причина за плоскоклетъчен карцином на кожата. Въпреки това продължителната експозиция на канцерогенни химични вещества, напр. катран в цигарите, също може да доведе до развитието на плоскоклетъчен карцином. Други възможни причини включват места с цикатрикс след тежко изгаряне, язва или разраняване, налично в продължение на много години. Някои типове човешки папиломавируси (HPV) също увеличават риска от заболяването, особено тези в половата област. [4][5]

Епидемиология

Годишно в САЩ се диагностицират повече от 1 милион случая на плоскоклетъчен карцином. В исторически план е съобщавано за съотношение 3:1 между заболеваемостта от плоскоклетъчен карцином и тази от базалноклетъчен карцином, но по-скорошни проучвания показват, че това съотношение вече се доближава до 1:1. В допълнение към това се съобщава, че с напредване на възрастта съотношението се измества в посока плоскоклетъчния карцином.

Плоскоклетъчният карцином най-често се появява във възрастта след 50 г., в области излагани на слънчева светлина, и е типичен за мъже със светла кожа, светли очи и анамнеза за продължително излагане на слънчево UV-лъчение. Въпреки това всеки пациент, с анамнеза за значителна UV експозиция, независимо дали слънчева или в рамките на предходна UV-терапия, е с увеличен риск.

Плоскоклетъчният карцином е също така много чест при имуносупресирани пациенти, като при тях могат да се развият агресивни подвидове на карцинома. [6][7][8]

Патофизиология

UV-лъчението се приема за основен рисков фактор за появата на плоскоклетъчен карцином на кожата. Мутации в гена ТР53 са най-честите генетични аномалии, откривани при актиничната кератоза, плоскоклетъчния карцином in situ и инвазивния плоскоклетъчен карцином.

Ултравиолетовите лампи за изкуствен тен, терапевтичната UV-експозиция и йонизиращата радиация са добре известни рискови фактори за развитието на плоскоклетъчен карцином, най-вероятно по p53 пътя на канцерогенеза.

Протеинът p53 възпрепятства ДНК репликацията на клетки с мутирала или увредена ДНК. Ако ТР53 генът е увреден, протеинът p53 става нефункционален и клетки с увредена ДНК, като тези на плоскоклетъчния карцином, могат да осъществяват репликация и неконтролируема пролиферация.

Анамнеза и физикално изледване

Клинично плоскоклетъчният карцином възниква на фона на кожа, увредена от слънчево лъчение, често на базата на прекурсорни лезии, наречени актинична кератоза.

Плоскоклетъчен карцином на кожата MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Актинична кератоза
Снимка- www.dermatologyadvisor.com

Най-често засяганите области от плоскоклетъчен карцином са лицето, шията, алопетичен участък от скалпа, екстензорните повърхности на предмишниците, гърба на ръцете и подбедриците.
Цветът на лезиите варира от нормален бледорозов до еритематозен със сквами, крусти, улцерации и хиперкератоза. Понякога могат да се установят телангиектазии с или без активно кървене.

Плоскоклетъчният карцином може да бъде плосък, възловиден и дори подобен на плака, в случай на значителна индурация и/или подкожно разрастване, установено палпаторно. Понякога е болезнен или се проявява с повишена чувствителност, което може да бъде показател за периневрална инвазия на процеса.

Плоскоклетъчен карцином на кожата MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Плоскоклетъчен карцином на кожата на различни локации

Диагноза

Кожната биопсия е задължителна при всички пациенти със съмнение за плоскоклетъчен карцином. Хистопатологично за плоскоклетъчния карцином са характерни неправилни гнезда, върви или слоеве от неопластични кератиноцити, обхващащи дермата. Дебелината на лезията е от особено значение за определяне рискът от метастази, като дебелина над 4 мм е свързана с по-висок риск.

Плоскоклетъчен карцином на кожата
Снимка- https://librepathology.org/wiki/Squamous_cell_carcinoma_of_the_skin

Имунопероксидазно оцветяване за цитокератини 5/6/АЕ1/АЕ3 е полезно при дискутабилни случаи, особено при нискодиференциран плоскоклетъчен карцином. [9][10]

Лечение

Хирургията е основният метод на лечение при плоскоклетъчен карцином на кожата. Микрографската хирургия по Mohs е методът на избор при плоскоклетъчен карцином на главата и шията.

Mohs методът е развит и описан от американския общ хирург Frederic Mohs. При него лезията се отстранява послойно, като всеки слой бива изследван за туморни клетки. Наличието на такива диктува нуждата от резекция на допълнителни слоеве.

Методът на Mohs е също така първи избор при:

  • имуносупресирани пациенти с плоскоклетъчен карцином
  • рецидивиращ плоскоклетъчен карцином
  • плоскоклетъчен карцином с агресивни хистологични характеристики
  • плоскоклетъчен карцином с дълбочина ≥ 2 мм.

Актиничната кератоза с фокален плоскоклетъчен карцином и плоскоклетъчният карцином in situ могат или не, в зависимост от клиничните и хистологичните особености, да се третират с различни методи, включващи Mohs хирургия, кюретаж или ексцизия.

Помощ при взимането на решение за терапията предлага Американската академия по дерматология, която е разработила гайдлайни, достъпни под формата на приложение за смартфон, наречени „Mohs Appropriate Use Criteria (AUC)”. Така се улеснява селекцията на онези случаи, за които най-благоприятна ще бъде процедурата по Mohs, което в крайна сметка спестява ресурси за здравеопазване.

Други терапевтични подходи включват перорално или локално приложение на ретиноиди, спомагащи намаляването на риска от възникване на плоскоклетъчен карцином. Фотодинамична терапия и локално приложение на 5-флуороурацил (5FU) или имиквимод също могат да се използват с цел намаляване риска от развитие на плоскоклетъчен карцином. При in situ формата, електродисекация с кюретаж или локално приложение на 5FU или имиквимод се използват успешно.[11][12][13]

Пациентите с кожен плоскоклетъчен карцином трябва да бъдат съветвани да предпазват кожата си от UV увреда, като използват редовно слънцезащитни кремове и защитно облекло. Трябва да избягват излагането на слънце в часовете с най-голям интензитет на слънчево лъчение. Също така трябва да бъдат редовно проследявани, на индивидуално базирани интервали . Пациенти с анамнеза за няколко плоскоклетъчни карциноми и налични актинични кератози могат да се проследяват на всеки 6 до 12 месеца, докато тези с множество плоскоклетъчни карциноми или с агресивни туморни варианти, следва да се проследяват значително по-често.

Диференциална диагноза

  • Други кожни малигнени заболявания (напр. базалноклетъчен карцином, меланом)
  • Актинична кератоза
  • Изгаряния
  • Ръбцова тъкан
  • Пиодерма гангренозум

Стадиране

Високорискови характеристики:

  • Периневрална инвазия
  • Дебелина на лезията над 2 мм
  • Лезия на ухото
  • Нискодиференцирана лезия

Усложнения

  • Метастази
  • Локална инвазия
  • Болка
  • Загуба на функция
  • Естетични дефекти
  • Смърт

Консултации

  • Дерматолог
  • Онколог

Данни от опита и други проблеми

Избягването на UV увреди по време на живота на пациента е от ключово значение за предотвратяване появата на плоскоклетъчен карцином. Ежедневното приложение на слънцезащитни кремове с над 30 SPF намалява риска от актинична кератоза и намалява риска за развитие на плоскоклетъчен карцином. Ако клиницистът се притеснява от вероятно развитие на плоскоклетъчен карцином при пациент, трябва задължително да извърши биопсия с хистологична диагностика и да състави конкретен план за лечение, базиран на резултатите от патологията.

Усъвършенстване на резултатите на екипа от здравни работници

Болшинството случаи на кожен рак могат да бъдат предотвратени. Заедно с лекаря, сестрата и фармацевтът също играят ключова роля в обучението на пациента. Пациентите трябва да бъдат съветвани активно да ползват слънцезащитни кремове, да избягват изкуственият тен и да носят защитно облекло, което покрива ръцете и горната част на тялото, при излагане на слънце. Допълнително излагането на слънце трябва да бъде сведено до минимум в периодите между 10 сутринта и 4 следобед. Всички пациенти трябва да бъдат обучени да изследват кожата си и при установяване на кожни лезии, променили размера и формата си, да се обърнат към медицински специалист.

Към днешна дата няма данни, доказващи ефективност при употребата на билки и други добавки за предотвратяване на кожен рак. Поради тази причина пациентът трябва да бъде посъветван да не разчита на такива лечебни методи. [14][3][14] (Ниво V)

Резултати

Малки плоскоклетъчни карциномни лезии могат да се ексцизират и не са летални, но могат да допринесат към заболеваемостта в зависимост от локализацията си. Повечето плоскоклетъчни карциноми на главата и шията изискват комплексен хирургичен подход, който, дори и извършен от най-добрите специалисти, може да доведе до незадоволителни козметични резултати. В допълнение, цената на терапията на тези форми на рак се увеличава с всяка изминала година и пациентът често е натоварен със значителни финансови разходи. Напредналите форми на плоскоклетъчен карцином имат лоша прогноза с 5-годишна преживяемост под 40%. При по-големите лезии появата на рецидиви също е проблем въпреки извършената широка ексцизия. Локални рецидиви са съобщават в 10-18% от случаите. [15][16] (Ниво V)

Продължаване обучението за специалисти

Автор: Стоян Жеков, Медицински университет София
Редакция: Станислав Праматаров, Медицински университет София
Любомир Манолов, Медицински университет София

Източници на следващата страница

Средно: 5 / 5. Гласували: 2

Все още няма оценка.


Тагове , , , , , ,
Беше ли Ви полезно? Да 2 Не

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари