1. Начало
  2. Енциклопедия
  3. Гастроентерология
  4. Остра мезентериална исхемия

Остра мезентериална исхемия

  • 96
    Споделяния

Въведение

Остра мезентериална исхемия (ОМИ) е състояние, дължащо се на внезапен спад в притока на кръв към мезентериалните съдове. Без подходящо и навременно лечение се стига до некроза на тънкото и дебелото черво, което води до сепсис и потенциално до смърт. Състоянието е животозастрашаващо, ако не бъде идентифицирано и лекувано навреме. Диагнозата е трудна за поставяне, тъй като симптомите са неспецифични. Поради тази причина трябва да се действа с повишено внимание. Смъртността при AMI варира между 60% и 80%. AMI се класифицира като оклузивна (OMI) или като неоклузивна мезентериална исхемия (NOMI). Оклузивната форма се подразделя допълнително на остра емболия и остра тромбоза.

Остра мезентериална исхемия MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Остра мезентериална исхемия

Етиология

Пациентите с ОМИ често имат положителна анамнеза за:

  • инфаркт на миокарда
  • застойна сърдечна недостатъчност
  • предсърдно мъждене

Образуват се периферни артериални емболи, сърдечни емболи или атеросклеротични плаки, които се откъсват спонтанно или вследствие на травма и довеждат до остро нарушение на мезентериалната перфузия

Пациентът с тромбоза съобщава за болка в корема след нахранване, което води до избягване на приема на храна и загуба на тегло. Причините включват атероматозно съдово заболяване (напр. атеросклероза, аортна аневризма, дисекация на аортата) и намален сърдечен дебит поради вторична причина (напр. дехидратация, инфаркт на миокарда, застойна сърдечна недостатъчност).

Пациентите с NOMI обикновено са тежко болни, имат поне няколко придружаващи заболявания и са хемодинамично нестабилни. Причините за настъпване на неоклузивна мезентериална исхемия могат да бъдат:

  • медикаментозни- лекарства, които намаляват кръвния приток (напр. вазопресори и ерготамини)
  • хипотония при тежки състояния (напр. инфаркт на миокарда, сепсис, ХСН и бъбречно заболяване)
  • тежки операции (напр. сърдечна и коремна операция).

Епидемиология

AMI е рядко срещано състояние с честота 1 на 1000 хоспитализации. Артериалната емболия е причина за 40% до 50% от случаите на AMI, артериалната тромбоза – 25% до 30%, а NOMI – 20% от случаите. Наблюдава се по-често при жени, по-възрастни пациенти или такива с множество придружаващи заболявания.

Патофизиология

Острата мезентериална артериална емболия често има кардиогенен произход и засяга предимно горната мезентериална артерия (SMA). Предиспозиционни събития включват предсърдна тахиаритмия, застойна сърдечна недостатъчност, миокардна исхемия или инфаркт, кардиомиопатия и камерна аневризма, водещи до образуване на тромби, които по-късно емболизират и предизвикват исхемия. Пациентите с остра мезентериална артериална тромбоза обикновено вече имат съществуващо атеросклеротично заболяване.

При NOMI често патофизиологичният механизъм е вазоспазъм на SMA вследствие на сърдечна недостатъчност, периферна хипоксемия или реперфузионно увреждане.

В редки случаи вазопресорите (напр. кокаин и норепинефрин) и ерготамините могат да предизвикат NOMI. Тези агенти причиняват вазоконстрикция и намален кръвен ток в мезентериалните артерии, което може да доведе до исхемия на червата.

Анамнеза и физикален преглед

Пациентите с AMI обикновено имат коремна болка, която не корелира с резултатите от физикалния преглед. Чувствителността при палпация се появява, когато е ангажирана цялата стена на червото, което е знак за настъпваща некроза.

Пациентите с емболично заболяване обикновено докладват за трудно изхождане, последвано от силна болка. Заболяването бързо прогресира до исхемия и некроза, тъй като колатералният кръвен ток е ограничен. Тромбозата може да прогресира с дни или седмици, като коремната болка постепенно се влошава. Пациентите също могат да се оплакват от диария, подуване, кървави изпражнения и най-важното – постпрандиална болка, което предполага хронична мезентериална исхемия.

NOMI прогресира бавно и свързаната с това коремна болка не е ясно локализирана и варира по сила. Тези пациенти са тежко болни (напр. септичен шок, сърдечно заболяване и дихателна недостатъчност), хипотоници и често са на вазопресорни средства.

Диагноза

Лабораторните изследвания и биомаркерите за AMI  са неспецифични и нямат диагностично значение. Повишени лактат, LDH и креатин киназа се наблюдават в късен стадий. Допълнително може да се наблюдава левкоцитоза и метаболитна ацидоза.

КТ ангиографията е предпочитаният диагностичен метод за всички форми на заболяването. Чувствителността варира между 96% и 100%, а специфичността– между 89% и 94%.

Остра мезентериална исхемия MedGuide.bg Медицинският пътеводител
a. Мезентериална ангиограма, показваща обструкция на горна мезентериална артерия в нейното начало; b. Сагитален срез на КТ ангиография, показващ остра артериална тромбоза на горна мезентериална артерия в началото ѝ.

Катетър-насочената ангиография не е предпочитан метод, тъй като добавеният хирургичен стрес е в тежест за вече критично болния пациент, когато се използва заедно с ендоваскуларни интервенции за лечение на AMI. Обикновената абдоминална рентгенография, дуплекс сонографията и магнитно-резонансната ангиография не са особено чувствителни при диагностицирането на AMI.

Остра мезентериална исхемия MedGuide.bg Медицинският пътеводител
3D реконструкция на КТ-ангиограма, показваща остра оклузивна артериална емболия на горна мезентериална артерия
Остра мезентериална исхемия MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Мезентериална ангиограма, показваща т.нар. “верижка от наденици”, характерна за NOMI.

Лечение

Първоначално лечението се фокусира върху ресусцитация с течности и корекция на електролитния дисбаланс. Вазопресори и алфа-адренергични агонисти се избягват, тъй като могат да причинят вазоспазъм. Широкоспектърни антибиотици трябва да бъдат дадени преоперативно, за да се избегне сепсис, в случай че некротичното черво се резецира.

Необходим е навременен хирургичен оглед, за да се оцени нивото на исхемия и разпространението на некрозата. Реваскуларизацията на червата е основната цел на операцията, съпътствана от ексцизия на некротичното черво. След реваскуларизация, състоянието на червото трябва да бъде оценено с доплер сонография. В зависимост от типа и локализацията на съдовата оклузия, са показани отворени или ендоваскуларни хирургични интервенции.

Остра мезентериална исхемия MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Ляв илео-мезентериален байпас

Чревна резекция се предприема при 53% от т.нар. вторични (second-look) операции и 31% от експлоративните операции при първи опит за реваскуларизация. Трудностите, съпътстващи оценката на степента на некроза на червата налага извършването на вторична операция 12 до 48 часа след реваскуларизация.

Тъй като NOMI настъпва по-често в резултат на вазоспазъм, а не на оклузия, лечението е насочено към отстраняване на основната причина, водеща до нарушено кръвоснабдяване. Папаверин (инхибитор на фосфодиестеразата), внесен чрез катетър е опция за интервенционално лечение при неоклузивната форма.

Диференциална диагноза

Ранното идентифициране на AMI е от първостепенно значение за намаляване на процента на инвалидизация и смъртност. Често има нетипична изява и е необходимо при първо съмнение, състоянието да бъде докрай изяснено поради животозастрашаващия характер на заболяването. Данни за коремна болка, несвързана с физикалния преглед и сърдечно-съдови рискови фактори, които предразполагат пациента към емболия и периферна тромбоза, трябва да навеждат клинициста на мисълта за AMI. Други болести, които трябва да се вземат предвид в диференциално-диагностичен план, са тези, които причиняват остра коремна болка. Сред тях са заболявания като:

  • остър колит
  • руптурирала аневризма на коремната аорта
  • чревна обструкция
  • диабетна кетоацидоза
  • перфорация на орган от стомашно-чревния тракт
  • злокачествен процес

Прогноза

Прогнозата е лоша, тъй като се отчитат високи нива на инвалидизация и смъртност. Въпреки че има тенденция към намаляване на смъртността от 60-те години на миналия век, тя остава достатъчно висока, като варира между 60% и 80%. Класификацията на AMI разграничава три форми с различна вероятност от летален изход, като острата емболия е с най-добра прогноза, следвана от NOMI и острата тромбоза, асоциираща се с най-неблагоприятна прогноза. Факторите, свързани с високата смъртността, включват напреднала възраст на пациентите, резекция на червата по време на вторична операция, метаболитна ацидоза, бъбречна недостатъчност.

Проучване на Gupta и сътрудници установява, че усложнения настъпват при 56% от пациентите при 30-дневен период на проследяване. Основните следоперативни усложнения през първите 30 дни включвали използване на изкуствена вентилация повече от 48 часа, септичен шок, пневмония и сепсис. Последващи хирургически интервенции се налагали често, като 30% от пациентите постъпили повторно в хирургичното отделение в рамките на 30 дни, а 14% от пациентите престояли в болницата повече от 30 дни.

Подобряване на резултатите на медицинските екипи

AMI е животозастрашаващо състояние, поставящо сериозни предизвикателства в диагностично отношение. Заболяването изисква съвместната дейност на мултидисциплинарен екип, включващ рентгенолог, общ хирург, интернист, спешен медик и гастроентеролог. Ако червата са некротизирали може да се наложи извеждане на колостома/ илеостома.

Продължаване на обучението за специалисти

Клинични казуси

  • Автор – Димитър Василев, Медицински Университет – София
  • Редакция – Станислав Праматаров, Медицински Университет – София

Средно: 4.7 / 5. Гласували: 12

Все още няма оценка.


  • 96
    Споделяния
Тагове , , , , , , ,
Беше ли Ви полезно? Да 10 Не

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари