1. Начало
  2. Енциклопедия
  3. Гастроентерология
  4. Остра чернодробна недостатъчност

Остра чернодробна недостатъчност

  • 16
    Споделяния

Остра чернодробна недостатъчност (ОЧН) представлява рядка и хетерогенна проява на чернодробна дисфункция при пациенти без други предшестващи чернодробни заболявания. Въпреки високата смъртност, през последните години се повишава преживяемостта благодарение на напредък в интензивните грижи и спешните чернодробни трансплантации. Обстойно следене на състоянието, ранната консултация със специалист по чернодробни трансплантации и поддържащата терапия остават ключови при справянето с ОЧН. По-доброто разбиране и познания относно патофизиологията на чернодробните заболявания в бъдеще и справянето с мултиорганна недостатъчност ще подобри резултатите още повече.

Острата чернодробна недостатъчност се дефинира като развитие на остро чернодробно заболяване с енцефалопатия и придружаваща синтетична функция (INR-1.5 или повече) при пациенти без цироза или предшестващи чернодробни заболявания или заболявания с продължителност по-малко от 26 седмици.

Остра чернодробна недостатъчност MedGuide.bg Медицинският пътеводител

Етиология

Обстойно проучване на етиологията на ОЧН се препоръчва, тъй като определя терапията и развоя на болестта.

Вирусният хепатит и лекарственият хепатит са двата най-чести причинителя на ОЧН.

Други причинители могат да бъдат чернодробно увреждане поради хипоксия, синдром на Бъд-Киари, венооклузивна болест, болест на Уилсън, натравяне с гъби, сепсис, автоимунен хепатит, чернодробна стеатоза при бременност, HELLP синдром (хемолиза, повишени чернодробни, ензими, понижени тромбоцити), топлинен удар и злокачествена инфилтрация (с метастази от рак на гърдата, рак на белите дробове и лимфома).

Лекарствен хепатит

Хепатитът, причинен от лекарства, е причина за около половината случаи на ОЧН в САЩ, като ацетаминофен (парацетамол) има най-голям дял от лекарствата. Токсичността на ацетаминофена зависи от дозата. Лекарствено-индуцираната хепатотоксичност може да е самостоятелна, но това обикновено е рядкост. По-често се среща при алкохолици и недохранени хора.

Остра чернодробна недостатъчност MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Ацетаминофен (парацетамол) – една от основните причини за остра чернодробна недостатъчност
Снимка – Dailymed

Вирусен хепатит

Хепатит А и Е са други водещи причинители на чернодробна недостатъчност, като повечето случаи са регистрирани в развиващите се страни.  Инфекция с хепатит B също може да доведе до чернодробна недостатъчност, както при първоначално заразяване, така и след имуносупресираща терапия. Едновременното заразяване с хепатит В и С също може да причини ОЧН, като при хепатит С е рядко срещано. Други вирусни причинители на ОЧН включват вирус на херпес симплекс, цитомегаловирус, вируса на Ебщайн-Бар, парвовируси, аденовирус и вирус на варицела зостер.

Остра чернодробна недостатъчност MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Вирус на Хепатит А
Снимка – CDC

Епидемиология

Причината за заболяване и честотата се различават в развитите страни в сравнение с развиващите се.

Хепатит А, В и Е са водещите причинители в световен мащаб, като са най-често срещани в развиващите се страни, докато хепатитът, причинен от лекарства е водещ в развитите държави.

Скорошно проучване на епидемиологията на ОЧН за последните 50 години разкрива, че заболеваемостта от ОЧН, последваща хепатит А и В е намаляла, докато тази последвана от парацетамол се е увеличила, основно в САЩ и Западна Европа.

Патофизиология

Патофизиологията на ОЧН зависи от етиологията.

При повечето случаи на ОЧН (освен остра стеатоза при бременност и синдром на Рей) се наблюдава масивна некроза и/или апоптоза на хепатоцити, водеща до чернодробна недостатъчност. Апоптоза настъпва поради изчерпване на запасите от АТФ, оток на хепатоцита и разрушаване на клетъчната мембрана.

Мозъчен оток и чернодробна енцефалопатия

Патофизиологията на мозъчния оток и чернодробната енцефалопатия, които се срещат при ОЧН, е многофакторна и включва:

  • изменение в кръвно-мозъчната бариера от възпалителни медиатори, водещи до активиране на микроглията
  • натрупване на глутамин заради преминаването на амоняк през кръвно-мозъчната баирера
  • оксидативен стрес, водещ до изчерпване на АТФ и ГТФ с издуване на астроцитите и мозъчен оток.

Хистопатология

Само ако клиничната картина направена на база прегледи и изследвания е неубедителна може да се направи трансюгуларна чернодробна биопсия. Така може да се потвърди причината за ОЧН.

При всеки вирусен хепатит има възпалителна инфилтрация (неутрофили и лимфоцити), заедно с чернодробна некроза (особено при хепатит, причинен от херпес симплекс).

Остра чернодробна недостатъчност MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Ацетаминофенова остра чернодробна недостатъчност – Некротични зони около централната вена (V) и здрави хепатоцити в порталната област (P).
Снимка – Acute hepatic necrosis
Остра чернодробна недостатъчност MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Ацетаминофенова токсичност с остра чернодробна недостатъчност – има няколко витални хепатоцита около централната вена, но повечето хепатоцити са мъртви. Макрофаги (стрелки) са инфилтрирали некротичната зона. Хепатоцитите по периферията на некрозата са с балонна дегенерация и стеатоза.

Хистологията е много полезна при злокачествени заболявания и лимфоми. Могат да се правят специални оцветявания за хепатит В, цитомегаловирус, вирус на Ебщайн-Бар, аденовирусен хепатит, херпес симплекс, както и автоимунни хистопатологични маркери.

История на пациента и физикален преглед

Подробната история на пациента би помогнала да се установи причината за заболяването.

Следната информация би могла да се установи от анамнезата, от самия пациент, както и от близките му:

  • Предшестващо чернодробно заболяване или недостатъчност
  • Съпътсващи хронични заболявания
  • Времето на появата на симптомите и оплакванията, които пациентът е представил. Това е изключително важно при пациенти с отравяне с парацетамол.
  • Токсични навици или високорисково поведение
  • Скорошен прием на лекарства или хепатотоксини, включително билкови подукти
  • Фамилна анамнеза: винаги питайте за болестта на Уилсън и тромботични заболявания
  • Скорошни операции, при които анестетиците (напр. халотан) могат да са предизвикали ОЧН

Важни са данните за хипотония, променен психически статус, треска (причинена от инфекция), дискомфорт в десния горен квадрант, болка и чувствителност с гадене, симптоми на жъртеница и хиперволемия.

Оценка на състоянието

Лаборатория

Често срещани са удълженото INR, което е повече или равно на 1.5, честото повишаване на нивата на билирубин и аминотрансферази, тромбоцитопения заедно с анемия, хипогликемия, повишени нива на амоняк и симптоми на остра бъбречна недостатъчност (заедно с повишени нива на креатинин), и диселектролитемия (хипокалемия, хипофосфанемия).

Образна диагностика на корема, таза, мозъка и гърдите

Жизненоважна е коремната образна диагностика, за да се установи наличието на цироза, симптоми на портална хипертония, хепатоцелуларен карцином, кръвни съсиреци.

Доплер ехографията на корема е препоръчително да се направи при пациенти със съпътстващо бъбречно увреждане и кръвни съсиреци. Мозъчна образна диагностика (компютърна томография или магнитен резонанс) би била полезна при остра чернодробна недостатъчност, за да се изключи органичната причина на променен психически статус, докато гръдната образна диагностика би помогнала за изключването на белодробен оток и пневмония.

Лечение

Лечениено на ОЧН включва превенция и справяне с усложненията, специфично лечение, когато е известна първичната причина, прецизно определяне на прогнозата, както и оценка на нуждата от подкрепа на черния дроб, вкл. евентуална трансплантация. Всички пациенти трябва да бъдат хоспитализирани, препоръчително в център, който разполага с апаратура и компетентност за чернодроба трансплантация.

Първично лечение и превенция на усложненията

  1. Осигуряване на стабилна хемодинамика и електролитен баланс – интравенозни течности, поддържане на нормалните киселинно-алкални и електролитни нива. Вазопресори са нужни за поддържа на средно артериално налягане от 75 mmHg или по-високо, за да се осигури подходящо оросяване към бъбреците и главния мозък.
  2. Да се следи хематокритът за кървене – пациентите имат коагулопатия и слаба функция на тромбоцитите. Кръвните продукти с тромбоцити и прясно замразената плазма за коагулопатия е само нужна при пациенти с обилно кървене или преди инвазивна процедура. Емпиричното лечение на пациентит трябва да започне с инхибитори на протонна помпа за профилактика на стомашно-чревни кръвоизливи.
  3. Обмислете лечението на треска, включващо изследване на кръв и урина и започнете емпирична употреба на антибиотици при нужда.
  4. Проследяване на чернодробната енцефалопатия и защита на дихателните пътища (риск от аспирация), ако пациентът прояви знаци на влошаваща се енцефалопатия. Тези пациенти трябва да бъдат интубирани и да се следва протокол за избягване на мозъчен оток.
  5. 0 до 1.5 грама протеин за всеки килограм трябва да се приема дневно.
  6. Да се следи за хипогликемия и поддържайте кръвна захар между 160 и 200 mg/dL.
  7. Прекратете всякакво домашно лечение с изключение на тези лекарства, които са определени за жизненоважни.

Специфично лечение, когато точната причина не е известна 

При пациенти с известна или предполагаема ОЧН, причинена от парацетамол, е необходим приема на активен въглен (ако се предостави в рамките на 4 часа след прием), както и незабавен прием на ацетилцистеин. Повишаването или понижаването на нивата на гама-глутамил трансфераза заедно с прогресивно влошаващата се коагулопатия показва чернодробна некроза и прогресиране на остра чернодробна недостатъчност, включващо вероятна чернодробна трансплантация. Ацетилцистеин се препоръчва при пациенти с остра чернодробна недостатъчности поради други причини освен исхемичен хепатит и е ососбено полезен при тези с енцефалопатия в ранен стадий.

Пациенти с остра чернодробна недостатъчност, свързана с хепатит А и Е, трябва да получат поддържаща грижа, тъй като не са известни определени антивирусни средства, които да са доказали своята ефективност. Пациенти с остър или реактивиран хепатит трябва да се лекуват с нуклеотиден аналог. При пациенти с предполагаем автоимунен хепатит може да бъде от полза интравенозния прием на метилпреднизолон по 60мг на ден. При пациенти с предполагаемо отравяне със зелена мухоморка, е препоръчително да се направи стомашна промивка и да се администрира прием на активен въглен и интравенозен прием на бензилпеницилин от 1г за всеки килограм на ден.

Пациенти с проявена болест на Уилсън или известна чернодробна венозна тромбоза като причина на остра чернодробна недостатъчностсе нуждаят от чернодробна трансплантация. Тези със синдрома на Budd-Chiari се нуждаят от поставяне на трансюгуларен интрахепатален портален шънт, както и от антикоагулантна терапия.

Пациенти ОЧН, свързана с херпес или варицела зостер вирус, се нуждаят от лечение с ацикловир (5 до 10 мг/кг IV на всеки 8 часа). Пациенти с хепатит поради цитомегаловирус венозно трябва да приемат ганцикловир по 5 мг/кг на всеки 12 часа.

При бременни с ОЧН, вероятно вторичен в сравнение с острата мастна чернодробна дистрофия по време на бременност или HELLP синдром, незабавно раждане на плода е препоръчително. Също така, ако ОЧН не се подобри, отново е необходима чернодробна трансплантация.

Справяне с усложненията

Трябва да се направи всичко възможно, за да се разбегне развитието на полиорганна дисфункция.

  1. Бъбречна недостатъчност: Може да възникне поради хиповолемия, остра тубулна некроза или хепаторенален синдром. Вазопресорна терапия с норадреналин или допамин се прилага при тежка хипотония. Хемодиализа може да послужи като мост за възможна чернодробна трансплантация. Непрекъснатата бъбречно-заместителна терапия е препоръчителна пред хемодиализата при критичноболни пациенти.
  2. Сепсис, включващ аспирационна пневмония и треска, трябва да се лекува с широк спектър от антибиотици. Всички пациенти с ОЧН задължително трябва да направят тест за кръв, слюнка и урина.
  3. Метаболитни нарушения: Хипогликемията се появява поради нарушено производство на гликоген и глюконеогенеза и изисква постоянно вливане на 10% до 20% глюкоза. Хипофосфатемия се появява поради прием на аденозин трифосфат в условията на хепатоцитна некроза и изисква агресивно презареждане. Алкалоза при ОЧН, получена поради хипервентилация и ацидоза при pH по-малко от 7,3, носи 95% смъртност при предозиране с парацетамол, ако пациентът не се подложи на чернодробна трансплантация. Хипоксемия е възможно да възникне поради аспирация, остър респираторен дистрес синдром или белодробен кръвоизлив. Пациенти с енцефалопатия над ниво 2 трябва да се подложат на еднотрахеална интубация за защита на дихателните пътища. Припадъчна активност може да се лекува с фенитоин или бензодиазепин.
  4. Мозъчен оток: Най-честата причина за смърт при ОЧН е мозъчния оток, който води до вътречерепна хипертония, мозъчен инфаркт и хернииране. Пациенти с нива на амоняк в кръвта по-високи от 200 микромола на литър са в по-голям риск от получаване на вътречерепна хипертония. Причините за мозъчен оток включват хипоксия, системна хипотония, намалено церебралното перфузионно налягане (CPP) и набъбване на астроцитите, което се появява поради завишените нива на производство на амоняк и глутамин. Наличността на абнормални зенични рефлекси, мускулна ригидност и децеребрация означава ранен стадий на вътречерепна хипертония. Желателно е да се вземат мерки, така че вътречерепното налягане (ВЧН) да се поддържа под 25 mm Hg и (CPP) да е над 50 mm Hg, ако има поставено устойство, измерващо ВЧН. Такива мерки са например повдигането на главата в легнало положение на 30 градуса, избягване на нежелана стимулация като засмукване на орофаринкса или фонов шум, ендотрахеална интубация и седация при пациенти с енцефалопатия ниво 3 и повече, незабавно започване на вазопресорна терапия, бъбречно-заместителна терапия, хипервентилация и интравенозна терапия с манитол.
  5. Енцефалопатия: Енцефалопатията е основна черта на ОЧН. Компютърна томография трябва да бъде направена при пациенти с енцефалопатия ниво 3 и повече, за да се прецени вътречерепното кървене и мозъчния оток.
  6. Коагулопатия: Подобно на енцефалопатията, коагулопатията е също определяща черта на острата чернодробна недостатъчност. Кървенето е рядкост, въпреки наличието на тежка коагулопатия. Следователно, редовна корекция на коагулопатия не е препоръчително да се прави, освен при условията на обилно кървене или преди инвазивни процедури. Преливане на тромбоцити, плазма и криопреципитат може да се изпълни, ако е небходимо. Прилагане на рекомбинантен фактор VII е възможно да предизвика тромб; инжекционна терапия с витамин К (бавно венозно вливане) може да се направи, ако се предполага, че има недостиг на хранителни вещества или в случай на продължителна холестаза.

Поддържане на чернодробната функци и трансплантация

Причината за остра чернодробна недостатъчности болничната прогноза биха помогнали на лекарите да установят шансовете на пациента и нуждата от чернодробна трансплантация. Има критерии, които определят нуждата от чернодробна трансплантация, но те не са универсално приети, нито напълно и одобрени от Американската асоциация за изследване на чернодробни заболявания като единствен начин за определяне на нуждата от трансплантация.

Eкстракорпорално поддържащо лечение се използва при клинични изпитвания на пациенти с остра чернодробна недостатъчностс цел детоксикация и въстановяване на функциите на синтезиране. Скорошни многоцентрови клинични изпитвания, включващи Молекулно адсорбент рециркулиращата система и HepaAssist на основа на свински хепатоцити, са установили, че и при двете няма полза за оцеляването.

Чернодробната трансплантация, макар и трудно достъпна, е опция за някои пациенти. Поради това, че тези пациенти са критично болни, те имат висок риск от развиване на усложнения – най-често от инфекции и сепсис.

Инфекциите и сепсисът са най-честата причина за неуспех при чернодробно присаждане при пациенти след преболедуване на ОЧН.

Диференциална диагноза

  • Остра стеатоза при бременностт
  • Отравяне със зелена мухоморка
  • Bacillus cereus токсин
  • Непоносимост към фруктоза
  • Галактоземия
  • Синдром на ХЕЛП при бременност (хемолиза, високи чернодробни ензими, ниски тромбоцити)
  • Вирусни хеморагични трески (Ебола вирус, Ласа вирус, вирус на Марбург)
  • Нежелани лекарствени реакции (свръхчувствителност)
  • Анемия при новороденото
  • Тирозинемия

Прогноза

Клинични резултати драстично се промениха, откакто състоянието ОЧН за пръв е открито преди около 50 години.

Сегашният 1-годишен шанс за оцеляване при пациенти (включително тези подложени на чернодробна трансплантация) е над 65%.

В миналото, проучвания от САЩ и Европа показват по-малък 1-годишен шанс за оцеляване при пациенти с ОЧН, които получават чернодробна трансплантация, в сравнение с пациенти с цироза. Въпреки това регистърът от 2012 година от САЩ и Европа показва по-голям шанс за оцеляване, достигащ до 79% за година и 72% за 5 години. Най-широко разпространения критерий за определяне на прогнозана на ОЧН са критериите на King’s College за ОЧН поради предозиране с парацетамол и ОЧН, несвързана с парацетамол. Други полезни прогностични критерии включват Clichy критерия (наличност на чернодробна енцефалопатия, заедно с фактор V ниво по-ниско от 20-30% от нормалното, резултат по MELD по-висок от 30, резултат от Остра физиологична и хронична оценка на здравето (APACHE) II по-висок от 15.

Ключови съображение и други проблеми

Чернодробна недостатъчност и фулминантна болест на Уилсън

Пациенти с остра чернодробна недостатъчност и фулминантна болест на Уилсън получават най-голямо предимство при чернодробни трансплантации в САЩ и им се приписва Статут 1А категория в списъка за трансплантация на черен дроб, поради най-високата смъртност при отсъствие на такава.

Противопоказания на чернодробна трансплантация при ОЧН

  • полиорганна недостатъчност
  • тежко сърдечно-белодробно заболяване
  • септичен шок
  • екстрахепатално злокачествено заболяване
  • необратима мозъчна травма, мозъчна смърт
  • тежко тромбоцитно разстройство
  • злоупотреба с психоактивни вещества
  • многократни опити за самоубийство
  • липса на социална подкрепа.

Важно за медицинските екипи

Възникнаг много случаи на ОЧН и справянето с нея е сложно. Нужен е интердисциплинарен екип, който да включва диетолог, хематолог, чернодробен специалист, гастроентеролог, хирург, рентгенолог, патолот и интензивист.

Лечението на ОЧН включва грижа, превенция и справяне с усложненията, специфично лечение, когато е известна точната причина, определяне на прогнозата, както и нуждата от подкрепа на черния дроб, включваща евентуална трансплантация. Всички пациенти трябва да бъдат хоспитализирани, препоръчително в център, който разполага с апаратура и компетентност за чернодроба трансплантация. Фармацевтът трябва да се убеди, че пациентът не приема лекарства,влошаващи функцията на черния дроб и трябва непрекъснато да наблюдава лекарствените взаимодействия.

Лечението на ОЧН зависи от причината, но в същото време всички пациенти се нуждаят от интензивна хидратация. При някои пациенти от полза може да е чернодробна трансплантация или екстракорпорално поддържащо лечение.

Перспективата за пациенти с ОЧН зависи от случая, степента на увреждане на черния дроб, коморбидност, влияние от лечението, възрастта на пациента и броя на засегнатите органни системи.

  • Автор – Християн Монев, Медицински Университет – София
  • Редакция – Любомир Манолов, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница

Оценете:

Средно: 5 / 5. Оценки: 3

Все още няма оценка.


  • 16
    Споделяния
Тагове , , , , , , ,
Беше ли Ви полезно? Да 4 Не

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари