Анестезиология и интензивна терапия

  1. Начало
  2. Енциклопедия
  3. Анестезиология и интензивна терапия
  4. Подготовка за анестезия

Подготовка за анестезия


Подготовката за анестезия е продължителен процес, който изисква не само внимание към пациента, но и неговото активно съдействие.

Подготовка за анестезия MedGuide.bg Медицинският пътеводител

Анамнеза

По време на анамнезата анестезиологът следи за:

  • Заболявания на ССС: Коронарна сърдечна болест, хипертония, сърдечна недостатъчност, клапни пороци, ритъмни нарушения
  • Заболявания на ДС: ХОББ, Астма, белодробна фиброза, туберкулоза
  • Заболявания на ГИТ: Язви, резекция на стомаха, ГЕРБ
  • Черен дроб/бъбреци: Цироза, портокавална хипертония, ХБН, нужда от диализа
  • Склонност към кървене: Хемофилия, нарушения на тромбоцитите, прекарани тромбози и тромбемболии
  • Метаболизъм: Диабет, хипо/хипертиреоза, затлъстяване
  • ЦНС: Епилепсия, психиатрични състояния, мултиплена склероза
  • Фамилна анамнеза: псевдохолинестеразна недостатъчност, малигнена хипертермия

Важно е да се пита за алергии. Може да се попита за непоносимост към определени лекарства, защото понякога пациентът не знае, че това се нарича алергия.

Пример:
По време на анестезиологичната консултация анестезиолог пита 75-годишна пациентка за алергии към лекарства. Пациентката отрича. Анестезиологът пита “Случвало ли Ви се някога е да не сте понесли добре някое лекарство?”, на което пациентката отговаря “О, да. Веднъж зъболекарят ми ми даде обезболяващо, от което после не можех да си поемам въздух и трябваше да викаме бърза помощ”. След допълнителни въпроси и контакт със зъболекаря се оказва, че пациентката е имала анафилактична реакция към метамизол.

Важно е да се попита за зависимости (наркотици, алкохол, никотин), приемане на медикаменти (антикоагуланти, антихипертензивни средства, диабетни лекарства, МАО-инхибитори и др.).

Анестезиологичен преглед

Освен общия физикален преглед, който включва цялостен оглед на състоянието на пациента, височината и теглото му и аускултация на сърце и бял дроб, трява да се имат предвид някои специфични анестезиологични показатели:

При нужда от обща анестезия

  • Скор на Малампати за видимост на орофаринкса при отваряне на устата:
    • I Степен – виждат се меко небце и орофаринкс
    • II Степен – виждат се меко небце и увула
    • III Степен – вижда се само основата на увулата
    • IV Степен – виждат се само твърдо небце и език
Подготовка за анестезия MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Подготовка за анестезия MedGuide.bg Медицинският пътеводител
Дете със синдром на Laurence-Moon-Biedl и Малампати скор Степен IV (V)
  • Способност за реклинация на шията (ограничена например при болест на Бехтерев)
  • Зъбен статус
  • Анамнеза за постоперативно гадене и повръщане

При локална анестезия

  • Състояние на мястото за пункция (инфекции, мастна покривка, деформации на гръбначния стълб, предходни операции в областта)

Определяне на преоперативния риск

Американското анестезиологично дружество (American society of anesthesiology – ASA) е въвело 6-степенна оценка на периоперативния риск от смърт на пациента до 7-мия следоперативен ден.

ASA-степенДефиницияСмъртност
Iнормален, здрав пациент0,08 %
IIПациент с леко заболяване (лекостепенна хипертония, ХОББ, неинсулинозависим Диабет)0,47 %
IIIПациент с тежко заболяване (коронарна болест, тежък ХОББ, ХБН, цироза)4,4%
IVПациент със животозастрашаващо заболяване (скорошен миокарден инфаркт, шок, дихателна недостатъчност в покой, декомпенсирана сърдечна недостатъчност)23,5%
VПациент, който вероятно ще загине без операция (сепсис, полиорганна недостатъчност)51%
VIПацинет в мозъчна смърт, подходящ за органен донор100%

За оценка на следоперативната прогноза може да се изчисли и способността за физическо натоварване на базата на т.нар. метаболитни еквиваленти. Метаболитните еквиваленти (МЕТ) изчисляват енергийния разход при различни физически дейности.

  • 1 МЕТ = енергиен разход при покой
  • 4 МЕТ = изкачване на 2 етажа/домакинска работа

Провеждане на изследвания

Лаборатория

Не е необходима при здрави пациенти (ASA I и II). При съмнение за заболявания на различните органни системи, могат да се изследват съответните лабораторни показатели (хемоглобин, левкоцити, тромбоцити, електролити, креатинин, чернодробни маркери).

За оценка на риска от кръвозагуба и усложнения е важно да се определи хемоглобинът. Излишни кръвопреливания могат да се предотвратят чрез периоперативна желязозаместителна терапия.

При пациенти на антикоагуланти или с анамнеза за кървене трябва да се определят INR, aPTT и протромбиново време!

ЕКГ

При пациенти без кардиална симптоматика не е необходимо. Препоръчва се при:

  • операции с висок или среден сърдечен риск, ако пациентът има поне един рисков фактор (сърдечна недостатъчност, коронарна болест, цереброваскуларни инциденти, инсулинозависим диабет, бъбречна недостатъчност и др.)
  • при симптоматични пациенти с аритмии
  • при пациенти с имплантиран кардиовертер/дефибрилатор (ICD)

Рентген на гръдния кош

При съмнение за състояния с важно значение за хода на операцията (плеврални изливи, ателектаза, пневмония).

При струма рентгенът и по-добре – компютърната томография, са ключови за установяване на изместена трахея и оценка на риска при интубация!

Функционални тестове на белите дробове

Нужно е при пациенти с известни тежки белодробни заболявания (оценка на тежестта, оценка на ефективността на терапията). Освен това – при белодробни резекции, операции в горните коремни дялове и понякога при деформитети на гръдния кош.

Важно е да се извърши и пулсоксиметрия.

Ехокардиография

Позволява оценка на сърдечните кухини, клапите и помпената функция.

Ключова е в сърдечната хирургия. В останалата хирургия се извършва при отскоро появила се неясна диспнея или при влошила се сърдечна недостатъчност.

Определяне на анестетичния подход

Важни стъпки са:

  • Подготовка за анестезия – гладуване, напасване на медикаментите (виж по-долу)
СъдържимоВреме за изпразване на стомаха
Твърда храна и млякоПоне 6 h
8 h при мазна храна и месо
Майчино мляко4 h
Чисти течности (вода, плодов сок, кафе и чай с мляко под 1/5 от съдържимото)2 h

При състояния със забавено изпразване на стомаха е нужно повишено внимание – бременни, склеродермия, хиатални хернии, назогастрични сонди, декомпенсиран диабет, затлъстяване! При всички спешни и алкохолизирани пациенти стомахът се счита за пълен независимо от анамнезата!

  • Избор на премедикация (виж по-долу и позиция на пациента на операционната маса
  • Определяне на рисковете при конкретната операция
  • Определяне нуждата от допълнителни техники – централен венозен път, назогастрична сонда, инвазивно артериално налягане, трансезофагеална ехокардиография
  • Определяне нуждата от кръвопреливане, определяне на кръвни групи, подготовка на еритроцитни концентрати
  • Определяне на загубата на течности по правилото 4:2:1 и нуждата от вливания
  • Определяне на постоперативния подход – аналгезия, антиеметици, престой в интензивно отделение

Напасване на медикаментите на пациента

Лекарства, които се спират при операции

МедикаментСпиранеЗаради опасност от
Антиагреганти (аспирин, клопидогрел, тикагрелор)5-10 дена преоперативноКървене
Двойна антиагрегантна терапия след инфаркт (аспирин 100mg + клопидогрел)Продължаване на аспирин, спиране на клопидогрел 48h преди оп.Кървене
Орални антидиабетни
Метформин
12-24h преоперативно
Метформин - пропускане само сутринта (освен при повишен риск от лактатна ацидоза)
Лактатна ацидоза
Орални антикоагуланти (аценокумарол)Преминаване къв нискомолекулен хепаринКървене
НОАК (ривароксабан, апиксабан, едоксабан, дабигатран)Рива/апикса - 24h преди оп. Дабигатран - 1-4 дена преди оп (според креатининовия клирънс)Кървене
МАО инхибитори14 денаХипертония, свръхвъзбудимост
ACE-инхибитори, AT1-блокериПредходната вечерИнтреоперативна хипотония

Лекарства, които не се спират

  • Алфа-блокери и алфа2-агонисти:
    • Алфа-блокери (доксазосин, празосин) – намаляват пред- и следнатоварването
    • Алфа2-агонисти (клонидин) – при спиране води до тахикардия и хипертония
  • Бета-блокери: при спиране водят до Rebound феномен с тахикардия и хипертония
  • Антиаритмици: при спиране водят до аритмии. Повишено внимание при започната скоро преди операцията антиаритмична терапия!
  • Антиепилептици: при спиране водят до гърчове. Анестетиците увеличават допълнително гърчовия праг и като цяло няма допълнителен риск при анестезия на такива пациенти.
  • Инхалаторни антиасматични лекарства (бета-миметици, кортикоиди): важно е да се продължат, защото интубацията, апаратната вентилация и аспирацията при екстубация водят до свръхреактивност на лигавицата и може да предизвикат спазми
  • Нитрати и други коронарни вазодилататори: спирането може да доведе до исхемия
  • Кортикоиди: преоперативно трябва да се субституират във високи дози, защото при продължителна терапия способността на организма сам да синтезира стероидни хормони и да се адаптира към стреса от операцията, е понижена
  • Анти-паркинсоници: особено леводопа трябва да се продължи, за да се избегне паркинсонова криза
  • Тиреостатици: за избягване на тиреотоксична криза
  • Селективни антагонисти на серотониновия рецептор (SSRI): увеличават концентрацията на серотонин в синаптичната цепка и спирането им води до абстинентни синдроми

Профилактика на постоперативно гадене и повръщане

Около 10% от пациентите страдат от постоперативно гадене и повръщане (англ. PONV – Postoperative nausea and vomiting). Води до постоперативни усложнения и удължава болничния престой.

Рискови фактори спрямо т.нар. Apfel score са:

  • Женски пол
  • Непушач
  • Високи интра- и постоперативни нужди от опиоди
  • Анамнеза за това състояние при минали операции

При висок риск от постоперативно гадене и повръщане могат преоперативно да се дадат онданзетрон (5HT-антагонист) в комбинация с дексаметазон. При много висок риск може да се избере анестетик, при който няма нужда от добавяне на постоперативен опиоид. Ако постоперативен опиоид не може да се избегне, може да се приложи тотална интравенозна анестезия с пропофол или регионална анестезия.

Вече настъпило гадене и повръщане се лекува с антиеметици.

Профилактиката на постоперативно гадене и повръщане винаги е по-ефективна от лечението на вече настъпило такова!

Премедикация

Анксиолитик

Прилага се около 30 минути преди процедурата. Най-често се прилага мидазолам p.o. или i.m. Бензодиазепините като мидазолам действат седиращо и анксиолитично.

Антихистаминов препарат

Контрират хистаминолиберацията при употреба на мускулни релаксанти. Предотвратяват аритмии и бронхоспазми.

Парасимпатолитици

Най-често се използват атропин и гликопиролат. Те антагонизират действието на ацетилхолина върху М-рецепторите и понижават хиперсаливацията. Това е особено важно при операции на орофаринкса, при интубация, фибробронхоскопия, приложение на Кетамин и др. Освен това понижават риска от бронхоспазъм.

Средства за понижение на риска от аспирация

H2-блокерите и инхибиторите на протонната помпа понижават киселинността на стомашното съдържимо и пораженията при евентуална аспирация. H2-блокерите са по-ефективни. При твърда храна в стомаха и двете лекарства са неефективни.

Профилактика на постоперативно гадене и повръщане

Виж по-горе

Пример
67-годишен пациент с наднормено тегло го чака фундопликация на следващия ден. Пациентът тежи 121 кг и е висок 178 см. Съобщава за ГЕРБ, високо кръвно и сънна апнея. Използва CPAP-уред, когато спи. Заради сънната апнея анестезиологът решава да не използва седираща премедикация с мидазолам. CPAP-уредът ще се внесе и по време на операция. Заради рефлукса пациентът е на постоянна терапия с Пантопразол 40 мг и ще го вземе нормално вечерта и сутринта преди операцията.

Любомир Манолов, Медицински университет – София

Източници на следващата страница

Средно: 5 / 5. Гласували: 4

Все още няма оценка.


Тагове , , , , , , ,
Беше ли Ви полезно? Да 7 Не

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари