Меню Затваряне
📑  Статии

Антиаритмични средства – механизъм на действие, приложение, нежелани реакции, противопоказания

По последни епидемиологични данни аритмии се наблюдават при: 25% от лекуваните с дигиталис, 50% от анестезираните болни и 80% от болните с остър инфаркт на миокарда.

В тези случаи е повишен рискът от ранни и преждевременни камерни деполяризации, предизвикващи камерна фибрилация.

Възникването на сърдечния импулс, предизвикващ съкращение на сърцето, се извършва в строго определен ред: Импулсът се заражда в SA-възела, преминава в предсърдията, AV-възела, снопчето на Хис, влакната на Пуркиние, сърдечно съкращение. Аритмия настъпва когато се наруши гореописаната последователност на пропагиране на импулсите.

Класификация

Електрофизиологично сърдечните аритмии са отклонения в сърдечната деполяризация, клинично проявяващи се с:

  • Неадекватно място на зараждане на импулси.
  • Неадекватност в скоростта и регулярността на зараждане на импулси.
  • Неадекватност в провеждането на импулси.

Съществуват 4 типа аритмии: преждевременни съкращения, суправентрикуларни, вентрикуларни и брадиаритмии. Предсърдната фибрилация е най-често лекуваната аритмия.

Антиаритмичните лекарства се класифицират според ефекта им върху акционния потенциал и механизма на действие. Има 2 класификации: по Singh & Williams и AHA (American Heart Association)

По Singh & Williams антиаритмичните средства се разделят в 4 класа:

  • Клас Ia – Блокери на Na+ канали – Забавят фаза 0 от деполяризацията на кардиомиоцитите на камерите.
  • Клас Ib – Блокери на Na+ канали – Скъсяват фаза 3 от реполяризацията на кардиомиоцитите на камерите.
  • Клас Ic – Блокери на Na+ канали – Подчертано забавят фаза 0 от деполяризацията на кардиомиоцитите на камерите.
  • Клас II – Бета-адренорецепторни блокери – Инхибират фаза 4 от деполяризацията на синоатриалния (SA) и атриовентрикуларният (AV) възели.
  • Клас III – Блокери на K+ канали – Удължават фаза 3 от реполяризацията на кардиомиоцитите на камерите.
  • Клас IV – Блокери на Ca2+ канали – Инхибират акционния потенциал на синоатриалния (SA) и атриовентрикуларният (AV) възели.

Представители на отделните класове са:

  • Клас Ia – Dysopiramide, Procainamide, Quinidine
  • Клас Ib – Lidocaine, Tocainide, Mexiletine
  • Клас Ic – Flecainide, Encainide, Moricizine, Propafenone
  • Клас II – Бета-блокери – Propranolol, Metoprolol, Esmolol, Acebutolol
  • Клас III – Amiodarone, Bretylium, Dofetilide, Ibutilide, Sotalol
  • Клас IV – Недихидропиридинови калциеви антагонисти – Verapamil, Diltiazem

Антиаритмични средства от 1-ви клас

Наричат се още мембранностабилизиращи агенти или блокери на натриевите канали във връзка с техните основни ефекти. Въздействат върху сърдечния ритъм по характерен начин (намаляват клетъчната възбудимост и забавят проводимостта).

Представителите на първи клас антиаритмични агенти се подразделят допълнителни на три отделни групи в зависимост от техните особености:

Антиаритмични средства от клас 1А:

  • Включва Quinidine, Procainamide, Dysopyramide и други, от които в България е достъпен само квинидин. Като цяло тази група се използва рядко във връзка с възможните рискове от приложението на квинидин (главоболие, обрив, диария, треска, задръжка на урина, сухота в устата, зрителни нарушения и други) и наличието на по-добри, ефективни и с по-благоприятен профил на безопасност медикаменти.
  • Quinidine – прилага се орално и интравенозно (с особено внимание). Доза per os (mg/day) 600-1600. Т1/2 6-8ч при възрастни и 3-4ч при деца. Метаболизира се в черния дроб. По отношение на механизма си на действие Quinidine блокира Na+ и K+ канали, чрез което намалява ектопичната пейсмейкърна активност, удължава АП и QT интервала. Проявява отрицателен инотропен ефект и антимускаринов ефект като повишава сърдечната честота и AV проводимостта. Проявява широко антиаритмично действие. Освен това има антималарийни, антипиретични, окситоцин подобни и кораре ефекти. НЛР – гадене, диария, слухови и зрителни нарушения, обърканост, хипотония, тромбоцитопения, хемолитична анемия, анафилаксия, удължаване на QRS комплекса и QT интервала и торсадес де пойнтес J. Противопоказания за приложение са тежка болест на синусовия възел, предшестващ ОМИ, тежки нарушения на вътрекамерната проводимост. Quinidine & Amiodarone са абсолютно противопоказни при бременност. По отношение на лекарствените си взаимодействия не трябва да се комбинира с лекарства подкисляващи урината – повишават елиминирането и намаляват ефекта.

Антиаритмични лекарства от клас 1В:

  • Основен представител на този клас агенти е Lidocaine, който освен добре познатите си обезболяващи свойства, се отличава и с добра антиаритмична активност. Блокира Na+ канали, но повишава К+ ефлукс. Медикаментът води до намаляване на продължителността на акционния потенциал и рефрактерния период, във връзка с което е подходящ при вентрикуларни аритмии, особено след прекаран инфаркт на миокарда. Прилага се парентерално, отличава се с бърз и кратък ефект, и относително нисък риск от токсични прояви. Рискът от нежелани ефекти нараства при едновременно приложение с други медикаменти и е възможно развитие на прояви, свързани с потискане (дезориентация, говорни нарушения, респираторна депресия) или възбуда (психози, гърчове) на централната нервна система. Взаимодейства с МАО инхибитори и антипсихотици. Има най-малко НЛР спрямо останалите представители на клас 1.

Антиаритмични лекарства от клас 1С:

  • Включват агентите Propafenone, Flecainide, Encainide, Lorcainide, и др. от които само първите два са налични на територията на България. Прилагат се перорално под формата на таблетки. Прилагат се най-често за лечение на камерни екстрасистоли, пароксизмално предсърдно трептене или предсърдно мъждене с повишено внимание и под строг контрол и мониторинг (пропафенон показва изразен проаритмичен потенциал) и внимание при едновременно приложение с други лекарства (антидепресанти, бета блокери, антикоагуланти, антиепилептични средства и други).
  • Propafenone – сигнификантно блокира Na+ канали, чрез което удължава QRS-комплекса. Във високи дози проявява слаба бета блокерна активност. Не променя продължителността на АП. Приема се per os. Дневна доза 450-900mg. Т1/2 2-10ч. Чернодробен метаболизъм. НЛР: Негативно инотропно действие, гастроинтестинални нарушения, разширяване на QRS-комплекса, AV блок, синусова брадикардия, проаритмия (предсърдно трептене, мономорфна КТ, рядко TdP).

Приложението на клас 1 антиаритмични средства трябва да се избягва при пациенти с коронарно артериално заболяване, поради повишен проаритмогенен риск.

Антиаритмични средства от 2-ри клас

Представители на този клас са бета-блокери, които показват многостранна активност върху сърдечната дейност, във връзка с което намират приложение в комплексната терапия на редица сърдечно-съдови заболявания, включително и аритмия.

Антиаритмичната им активност се състои в намаляване на симпатикусовата активност върху сърдечната дейност, намаляване съответно на синусовата честота и потискане на абнормната пейсмейкърна активност. Индиректно повлияват мембранната проводимост на Ca+ и K+ канали. Удължават АП и ефективния рефрактерен период, поради което са подходящи при аритмии, дължащи се на риентри механизъм.

Лекарствата водят до удължаване на продължителността на акционния потенциал и ефективния рефрактерен период, които стоят в основата на определени видове аритмия. Бета блокерите забавят сърдечния ритъм, намаляват скоростта на провеждане на импулсите, както и възбудимостта на сърдечния мускул.

Най-често използваните представители на бета блокерите включват: Propranolol, Atenolol, Acebutolol, Bisoprolol, Metoprolol. Отделните препарати се различават един от друг по своята селективност по отношение на рецепторите, върху които въздействат, някои фармакокинетични параметри (степен на усвояване, плазмен полуживот) и риск от нежелани ефекти.

Достъпни са главно под формата на перорални препарати (таблетки, форми с удължено освобождаване на активната субстанция).

Освен антиаритмична активност лекарствата от тази група проявяват и антистенокарден ефект (водят до понижение на кислородната консумация на сърдечния мускул), антихипертензивен ефект (намаляват повишеното кръвно налягане), някои от тях проявяват и ефект по отношение на щитовидната жлеза (потискат продукцията на щитовидни хормони) и очното налягане (понижават вътреочното налягане и се използват при лечение на глаукома).

Рисковете, свързани с тяхната употреба, включват развитие на брадикардия, хипотония, хипогликемия (блокира се разграждането на гликоген от черния дроб и освобождаването на глюкагон от панкреаса), световъртеж, повишена уморяемост, депресивни епизоди, еректилна дисфункция и други, поради което е необходимо съобразяване с индивидуалните особености на пациента (така например при млади мъже не се препоръчва употребата им, поради риск от еректилна дисфункция и импотентност). С напредване на възрастта се наблюдава намаление на плътността на рецепторите, върху които въздействат бета блокерите, съответно при възрастни пациенти е налице намалена ефективност на препаратите и необходимост от внимателно съобразяване с дозата (високите дози крият сериозни рискове от нежелани ефекти).

Антиаритмични средства от 3-ти клас

Представители на този клас агенти са Amiodarone, Dronedarone, Sotalol, Dofetilide, Ibutilide и други. Медикаментите от клас 3 са К+ блокери. Удължават АП чрез забавяне на К+ ефлукс.

  • Amiodarone – с търговско название Cordarone е най-често използваният антиаритмик. Предлага се под формата на инжекционен разтвор (ампули – 150 mg/3 ml) и таблетки (200mg). Медикаментът има слаба орална резорбция. Метаболизира се в черния дроб и се ексретира с жлъчката и фекалии. При лечение е необходимо мониториране на плазмените му концентрации. Бионаличността е 30%, а Т1/2 е от 20-100дни. Ефектите продължават 1-3 месеца след спиране на приема, а тъканни нива се установяват до 1 година. Амиодарон има широк спектър на действие, който включва блокада на деполаризиращите натриеви потоци и на калиевите канали, които провеждат реполаризиращ ток; тези действия могат да инхибират или да прекъснат камерната аритмия чрез повлияване на автоматизма и риентри-механизма. Перорална доза (mg/day) – 200-400. В болнични заведения се прилага венозно на перфузор. Възможно е прилагане и болус. Амиодарон се характеризира с множество нежелани лекарствени реакции – пулмонална фиброза, хипотиреоидизъм и хипертиреоидизъм, невропатии, отлагания в корнеята, фоточувствителност, промени в цвета на кожата, хепатотоксичност, синусова брадикардия, удължаване на QT-интервал и рядко TdP. Амиодарон има много лекарствени взаимодействия. Инхибиторите на CYP 3A4 (кетоконазол) и индукторите на CYP 3A4 (рифампин) променят плазмените му нива. Медикаментът води до повишаване плазмените нива на други лекарства, субстрати на CYP 3A4 (Warfarin). Повишава плазмените нива на Digoxin.

Прилагането на Amiodarone & Quinidine при бременност и кърмене е абсолютно противопоказно.

Антиаритмични средства от 4-ти клас

Наричат се още блокери на калциевите канали или калциеви антагонисти във връзка с техния основен механизъм на действие. От голямата група на калциевите блокери с антиаритмична активност се отличават двата основни представителя на селективните блокери на калциевите канали – Verapamil & Diltiazem.

Тези лекарства се използват за нормализиране на сърдечния ритъм при ритъмни нарушения, за нормализиране на кръвното налягане при артериална хипертония (притежават антихипертензивен ефект), както и при исхемична болест на сърцето.

Агентите са често използвани в клиничната практика поради своята добра ефективност и относително предвидими нежелани ефекти.

Прилагат се под формата на таблетки, като дозата се определя в зависимост от тежестта на симптомите на пациента, наличието на подлежащи заболявания, прием на други медикаменти и някои индивидуални особености.

Най-честите странични ефекти, наблюдавани при лечение с калциеви антагонисти, включват главоболие, световъртеж и замайване, отпадналост, кожни обриви, брадикардия, оток (подуване), сърцебиене, депресивни епизоди, стомашно-чревен дискомфорт и други.

  • Verapamil – Приема се перорално. Първоначално Т1/2 е 2,8-7,4ч., а при хронично приложение – 4,5-12ч. Метаболизира се в черния дроб. Дневна доза – 120-480mg. Прилагат се основно за лечение на левокамерна фасцикуларна тахикардия. НЛР – отрицателен инотропен ефект, обриви, гастроинтестинални нарушения, хипотония, синусова брадикардия, камерна тахикардия, AV-блок. Противопоказания за приложение са тежка синусова брадикардия, болест на синусовия възел, ОМИ, СН, предсърдно трептене/мъждене, свързано с допълнителни проводни пътища (WPW). В комбинация с антихипертензивни медикаменти се наблюдават адитивни ефекти.

Други

  • Adenosine – Прилага се интравенозно. Т1/2  е по-къс от 10 сек. Разпределя се в еритроцитите и ендотелните клетки. Свързва се с аденозиновите рецептори в миокарда и действа върху предсърдията и AV възела подобно на ацетилхолина. Аденозинът се използва за възстновяване на синусовия ритъм при пароксизмална суправентрикуларна тахикардия, включително свързана с WPW-синдром. Винаги преди терапия с аденозин трябва да се пробва методът Валсалва. НЛР са хипотония, флъш синдром, замаяност, метален вкус в устата, диспанея. По отношение на лекарствените си взаимодействия, се антагонизира от метилксантините (кофеин и теофилин) и се потенцира от блокери на нуклеозидния транспорт като дипиридамол.
  • Digoxin – инхибира Na/K АТФ-аза, чрез което повишава Na+ в клетката, повишава се активността на Na/Ca обмяна и се повишава интрацелуларният Са2+. Ефикасен е при предсърдна фибрилация и систолична сърдечна недостатъчност. Обикновено се пресписва след АСЕ-инхибитори. Дигоксинът увеличава ефекта си при прилагане с диуретици, индуциращи хипокалиемия. Потенцира се десйтвието при прилагане заедно с интравенозна Са-инфузия. Макролидите и тетрациклините могат да повишат резорбцията му, с което се увеличава рискът от токсично действие.
  • Mg2+ – използва се за лечение на TdP.

Крайна цел

Изборът на подходяща терапия за овладяване на аритмиите и за превенция на внезапна сърдечна смърт се фокусира върху аритмията, придружаващите медицински състояния, които могат да допринесат за и/или да обострят аритмията, риска, породен от аритмията, и отношенията риск-полза при потенциалната терапия. Лекарствата от тази група имат тесен терапевтичен индекс. Освен това, могат да имат проаритмногенно действие.

Подходът към клинично проявената аритмия може да включи спиране на про-аритмични лекарства и подходяща антиаритмична терапия с лекарства, имплантируеми устройства, аблация или хирургия. Основни принципи в аритмогенната терапия са свързани с идентифициране на предразполагащите фактори, прецизиране на терапията посредством базисно ЕКГ и холтер мониториране, мониторинг на електролитите. Изключително важно е антиаритмичните средства да бъдат използвани с повишено внимание при болни с бъбречна или чернодробна недостатъчност. Успоредно с назначената антиаритмична терапия се препоръчва и провеждане на лайфстайл лечение, включващо най-често: ограничаване действието на вредните навици, подобряване на хранителния режим, подобряване на физическата активност, поддържане на здравословно тегло, контрол и проследяване на подлежащите заболявания, намаляване на стреса.

  • Георги Боянов Бинев, Медицински Университет – София
  • Дата на публикуване: 15.06.2020г.
Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 5 / 5. Оценки: 12

Все още няма оценка.

Коментирайте

blank

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!