Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Анестезиология: 21-годишен пациент постъпва по спешност, със съмнение за руптурирал остър апендицит

  • 434
    Споделяния

По време на нощна смяна постъпва 21-годишен пациент със съмнение за руптурирал остър апендицит. Колегата от спешна помощ нямал достатъчно време, за да снеме подробно анамнеза. В анестезиологичния лист са описани единствено телесните параметри на пациента. Добавена бележка гласи, че няма нито предхождащи операции, нито придружаващи заболявания, изискващи внимание. Младият мъж пуши по 3 цигари дневно, а алкохол пие само на събирания. На въпроса за оперативни усложнения при близки родственици, не успява да отговори.

Постъпвайки по спешност, не на празен стомах, пациентът е изложен на много висок риск от аспирация на течности или храна. Поради тази причина анестезиологът, доктор Jens Vater, провежда т.нар. бърза индукция (rapid sequence induction) с пропофол, суфентанил и сукцинилхолин, последвана от интубация.

Анестезиология: 21-годишен пациент постъпва по спешност, със съмнение за руптурирал остър апендицит MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

По време на интубацията му прави впечатление леко повишен тонус на дъвкателните мускули. Въпреки относителната ригидност на мускулатурата и недобрия зъбен статус, опитният анестезиолог успява да се справи атравматично.

За поддържане на анестезията включва впоследствие смес от кислород, въздух и десфлуран, до постигане на съответстващата на възрастта на пациента стойност на МАК. Добавя още суфентанил, а за мускулен релаксант ползва цис-атракуриум.

Минималната алвеоларна концентрация (МАК) се дефинира като минималната концентрация на инхалаторния анестетик, нужна за пълно потискане на моторната реакция вследствие на хирургичен (болков) стимул при 50% от пациентите [2].

Анестезиология: 21-годишен пациент постъпва по спешност, със съмнение за руптурирал остър апендицит MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Недълго след началото на операцията обаче се появява тахикардия с мултиформни екстрасистоли. Кръвното налягане от 120/80 скача на 160/95 mmHg в рамките на само две минути. Лекарят поглежда капнометрията. Това, което вижда обаче не му харесва – покачващи се стойности на СО2, достигащи над 60 mmHg. В следващия момент се обръща към пациента – той започва обилно да се поти, кожата му се зачервява, а когато го докосва – установява значително затопляне.

Въпроси

Преди да продължите, отговорте на следващите въпроси, използвайки иконката след всеки.

  1. Каква диагноза предлагате? Диференциални диагнози?
    3
    Вашето предложениеx
  2. Животозастрашаващо ли е състоянието?
    2
    Вашето предложениеx
  3. Каква е етиологията и какви са рисковите фактори?
    0
    Вашето предложениеx
  4. Какви други симптоми има това нарушение?
    1
    Вашето предложениеx
  5. Какъв е патофизиологичният механизъм, криещ се зад заболяването?
    0
    Вашето предложениеx
  6. Какви мерки бихте предприели и каква е специфичната терапия?
    1
    Вашето предложениеx

Диагноза

Предполагаемата диагноза в случая е малигнена хипертермия (МХ). Касае се за фармакогенетично разстройство на скелетната мускулатура, което се проявява като хиперметаболитен отговор към летливи анестетици, сукцинилхолин, и много рядко при някои видове стрес. Честотата е от 1:5 000 до 1:100 000 анестезии, но се предполага значително по-голяма честота сред популацията поради фактът, че се унаследява по АД механизъм.

Анестезиология: 21-годишен пациент постъпва по спешност, със съмнение за руптурирал остър апендицит MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

При пациента кръвното налягане и нивата на въглеродния диоксид се покачват рязко, появява се и тахикардия с екстрасистоли.

Като изключим високата хиперкапния, тук може да се мисли също за стресова реакция вследствие на повърхностна наркоза. Високата температура е възможно да е била налице от по-рано, в резултат на апендицита. Обичайно, като по-често срещан вариант, това е и първото предположение на клинициста. Комбинацията на симптомите с изявената хиперкапния обаче насочва подозренията към МХ.

При първо съмнение за злокачествена хипертермия, анестезията не само не трябва да бъде задълбочавана, ами инфузията на тригерните субстанции, трябва моментално да се преустанови.

Етиология и рискови фактори

Генетични мутации в RYR1 и CACNA1S увеличават риска от поява на заболяването. Те кодират белтъчни компоненти, участващи в изграждането на дихидропиридиновия рецепторен комплекс. В повечето случаи дефектите са в гена RYR1, докато вариации в CACNA1S се откриват при много малък дял от засегнатите пациенти [3].

Анестезиология: 21-годишен пациент постъпва по спешност, със съмнение за руптурирал остър апендицит MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Структурен модел на моторната плочка и локализация на увредите при някои заболявания.
  • Медикаментозни причинители – всички летливи анестетици (изофлуран, енфлуран, дезфлуран, севофлуран) освен райския газ, както и деполяризиращия мускулен релаксант сукцинилхолин.
  • Стрес – важен тригер, който би могъл да бъде напълно елиминиран с добра премедикация.

Симптоми на МХ

Злокачествената хипертермия, като едно хиперметаболитно състояние, протича със значително повишена температура, тахикардия, тахипнея, хиперкапния, увеличена кислородна консумация, смесена ацидоза, мускулна ригидност, а по-късно и рабдомиолиза. Тези признаци могат да се развият по всяко време от приложението на тригерните агенти [5].

Ранни симптомиКъсни симптоми
Рязко покачване на експираторната CO2 концентрация при обдишвани пациенти; тахипнея и хипервентилация при спонтанно дишащиБавно развиваща се хипертермия (повишаване на температурата в началото 1 ° C / 5–15 минути, до > 43 ° C)
Синусова тахикардия (73%)Сърдечни аритмии (вентрикуларни при 4%)
Мускулна ригидност (50%), Артериална хипотензия
Повишено кислородно изчерпване с настъпваща хипоксияПрофузно изпотяване
Спазъм на m. masseter (27%)Хиперкалиемия
Кожен еритем, по-късно цианоза (10%)Рабдомиолиза с биренокафява урина (14%)

Die Anästhesiologie; 4. komplett aktualisierte und überarbeitete Auflage; 978-3-662-54505-8

Патомеханизъм

Описаните по-горе мутации засягат дихидропиридиновия рецептор, отговорен за предаването на деполяризационен сигнал към саркоплазматичния ретикулум. При въвеждането на тригера у предразположените индивиди калциевите канали към цитоплазмата на мускулната клетка остават трайно отворени. Миоплазматичната калциева концентрация се покачва и остава с надпрагова стойност, което предизвиква персистираща мускулна контракция.

Продължителната мускулна контракция води до изчерпване на АТФ депата и драстично увеличаване на кислородната консумация, производството на въглероден диоксид и топлина. Изчерпването на запасите от АТФ нарушава целостта на клетъчните мембрани и опосредства изтичане на вътреклетъчно съдържимо (напр. калий, креатин киназа, миоглобин) в циркулацията. Стига се до ацидоза, хипертермия, хиперкалиемия, миоглобинурия с бъбречно засягане и др. [4]

Незабавни мерки и терапия

  • Прекратяване употребата на тригера, „отмиване“ на летливите анестетици от системата и продължаване на анестезията с венозни такива.
  • Покачване между 3 и 5 пъти на минутния обем газове, подаван към пациента, с цел достигане на близка до физиологичната стойност за etCO2.
  • Обдишване със 100 % кислород, за да се постигне оптимална оксигенация.
  • Включване при първа възможност на дантролен.

Дантроленът е специфичната терапия на избор. Представлява миотропен мускулен релаксант, който повлиява мускулната контракция на ниво електромеханично свързване, фактически блокирайки освобождаването на калций от саркоплазмения ретикулум. Първоначално се въвежда 2.5мг/кг от препарата, което се повтаря при персистиращи симптоми. [5]

Анестезиология: 21-годишен пациент постъпва по спешност, със съмнение за руптурирал остър апендицит MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Механизъм на действие.

Проследяване и последващи интервенции

Следоперативно пациентът задължително трябва да бъде уведомен за състоянието си. Рисковите пациенти (тези прекарали епизод на МХ или техни близки роднини) биват насочени да се тестват за заболяването.

Стандартно се прави т.нар. “кофеин-халотан контрактурен тест” (CHCT). Взима се мускулна биопсия под местна упойка в одобрен за целта център, след което се облива в разтвори, съдържащи кофеин или халотан и се наблюдава за контракция. При правилно изпълнение изследването има чувствителност 97% и специфичност 78% [6].
Друга алтернатива е генетичното тестване.

Последващи оперативни интервенции трябва да се правят под добра премедикация и анестетици, показани за случая. Анестетичния изпарител трябва да бъде предварително отделен от системата и цялата система да бъде „пречистена“ с 100% кислород. Заедно с това може да бъде подменен и CO2 абсорбера.

Профилактична употреба на дантролен не е необходима, но е задължително да има предварително подготвена доза от медикамента. Интраоперативното наблюдение на жизнените показатели и телесната температура е от изключително значение. Ако оперативната интервенция го позволява, локалната анестезия се предпочита пред общата. [7]

Станислав Праматаров, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Оценете:

Средно: 4.8 / 5. Оценки: 52

Все още няма оценка.


  • 434
    Споделяния

Коментари

Известия при
guest
8 Коментара
Най-нови
Най-стари Топ
Коментари в публикация
Всички коментари

Подобни публикации

8
0
Споделете мнение, коментирайте.x
()
x

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!