Меню Затваряне
📑  Статии

Алгоритъм за поведение при съмнение за остро кървене от варици на хранопровода

Вариците на хранопровода (лат. varices oesophagi) представляват разширени субмукозни венозни съдове, които в различна степен пролабират в лумена на хранопровода.

Етиология и патогенеза

В над 95% от случаите варици на хранопровода възникват в резултат на патологично увеличение на налягането в порталната вена – портална хипертония (над 10 mmHg, като кървене се наблюдава само при стойности над 12 mmHg). Основната причина за появата на портална хипертония е чернодробната цироза, а в тропическите страни – и чернодробната фиброза (вследствие на шистозомиаза). Приблизително 50% от пациентите с чернодробна цироза развиват варици на хранопровода (40% от пациентите с чернодробна цироза клас А по класификацията на Чайлд-Пю (Child-Pugh) и 85% от пациентите с чернодробна цироза клас С по класификацията на Чайлд-Пю).

Разширените вени на хранопровода представляват „обходен маршрут“ за кръвта, която все по-трудно преминава през порталната вена и черния дроб, и образно казано „търси“ пътя на най-малкото съпротивление към горната куха вена (vena cava superior). Когато през венозните колатерали в дисталната част на хранопровода и проксималната част на стомаха започне да преминава повече кръв, те се разширяват и се отварят т.нар. „порто-кавални анастомози“. От страната на хранопровода това са vv. oeseophageales (които се вливат вляво във v. hemiazygos и вдясно – във v. azygos), а от страната на стомаха – v. gastrica sinistra с нейните rami oesophageales и vv. gastricae breves, вливащи се във v. lieanalis). При порталната хипертония (и чернодробната цироза) се наблюдава хипердинамична перфузия на спланхникусовите органи и увеличено венозно съпротивление (прехепатално, хепатално, постхепатално)

Увеличаването на съдовия лумен на гореспоменатите венозни колатерали започва в дисталната част на хранопровода и с увеличаване на налягането в порталното кръвообращение „напредва“ в проксимална посока. Това е и основната разлика в сравнение с т.нар. „низходящи“ (или „проксимални“) варици на хранопровода (англ. downhill varices), които възникват в резултат на запушване на горната куха вена (поради наличие на тумор или тромбоза) в горната трета на хранопровода и с течение на времето се разпространяват дистално. Тогава, когато се наблюдават единични варикозни възелчета, те се наричат „идиопатични“ и не възникват в резултат на повишено налягане в порталното кръвообращение.

Единствено възникналите в резултат на повишено портално налягане варици на хранопровода следва да се разглеждат като потенциално опасни по отношение на бъдещи епизоди на кървене. Всички останали типове варици кървят рядко.

Диагноза

Диагнозата „варици на хранопровода“ се поставя ендоскопски с помощта на езофаго-гастро-дуоденоскопия. Най-често те се откриват в рамките на стадирането на пациенти с чернодробни заболявания. По-рядко варици на хранопровода се диагностицират при първия епизод на кървене или като случайна находка по време на гастроскопия по друга причина.

Съществуват различни системи за класифициране на разширените вени на хранопровода. Една от най-често използваните е модифицираната класификация на Пакей и Оберхамер (Paquet and Oberhammer) и се основава на наблюдаваната по време на гастроскопията находка при вкарване на въздух (инсуфлиране) в хранопровода (таблица 1).

СтепенОписание
IВарици, които са слабо надигнати над нивото на лигавицата на хранопровода
IIВарици, които пролабират в лумена на хранопровода и заемат до 1/3 от него; не изчезват (колабират) след инсуфлиране на въздух
IIIВарици, които пролабират в лумена на хранопровода, заемат до 50% от него и се допират една до друга

Таблица 1. Модифицирана класификация на Пакей. Ендоскопски изображения на разширени вени на хранопровода от горепосочените три степени са публикувани на: https://www.endoscopy-campus.com/en/classifications/esophageal-varices/

При поставяне на диагнозата от ендоскописта се изисква да опише точното местоположение на варикозните съдове, големината им (под или над 5 мм), формата и хода им (изпънати и праволинейни или възлести и нагънати (зигзагообразни)), както и липсата или наличието на макроскопски изменения по лигавицата, с която са покрити. Лигавицата може да бъде дифузно зачервена (напр. при езофагит) или с разширени субепителни венули, при което се наблюдават следните три „червени“ признака:

  • Черешови петънца (cherry red spots);
  • Надлъжни червени ивици (red wale markings);
  • Хематоцистни петна (hematocystic spots).

Примерни изображения са публикувани на горепосочения линк.

Алгоритъм за поведение при остро кървене от варици на хранопровода

Острото кървене от варици на хранопровода може да бъде първо (при недиагностицирани до този момент варици или варици, които до този момент са лекувани консервативно) или рецидивиращо. И в двата случая се касае за животозастрашаващо спешно състояние, което изисква незабавна намеса от страна на медицинския персонал.

Лечението на епизодите на кървене от варици на хранопровода бива фармакологично и ендоскопско. Според съвременните стандарти те следва да се прилагат в комбинация.

Първата стъпка винаги е фармакологичното лечение. Целта на медикаментозното лечение е да стабилизира пациента, да понижи налягането в порталното кръвообращение, да предотврати появата на септични и други усложнения и да подготви пациента за последващата гастроскопия.

Най-напред се оценява хемодинамичното състояние на пациента и се пристъпва към проверка на кръвното налягане, пулса, сатурацията, стойностите на хемоглобина в кръвта и показателите на кръвосъсирването. Тъй като се очаква, че пациентът е изгубил известно количество кръв, се предприема венозна заместителна терапия с течности (най-често с кристалоидни разтвори) или с кръвни продукти (най-често еритроцитни концентрати), като се цели достигане на стойност на хемоглобина 70-80 g/L. Друг важен аспект на фармакологичното лечение е нормализирането на коагулационния статус, напр. чрез вливане на фактори на кръвосъсирването или в краен случай – на прясно замразена плазма (ПЗП) или тромбоцитни концентрати. При повишено ниво на перорални антикоагуланти в кръвта впоследствие трябва да се преосмисли доколко лечението с тези медикаменти е удачно за конкретния пациент и дали те да не бъдат спрени или заменени с други по-подходящи.

Преди да се пристъпи към гастроскопия, се препоръчва прилагането на вазоактивни медикаменти (соматостатин или соматостатинови аналози – терлипресин и октреотид). Те понижават порталното венозно налягане, като противодействат на хипердинамичното кръвообращение в областта на спланхникусовите съдове (посредством намаляване на минутния обем на сърцето или чрез вазоконстрикция на спланхникусовите артерии). Вазоактивните медикаменти се прилагат преди гастроскопията в еднократна болусна доза, а след това – през определени интервали от време или във вид на продължителна инфузия (с перфузор) в продължение на 2-5 дни (таблица 2). Тъй като „желаната“ по време на епизодите на кървене вазоконстрикция може впоследствие да предизвика критична исхемия на важни органи (сърце, мозък, мезентериален инфаркт, бъбречна недостатъчност), се препоръчва вазоконстрикторите да бъдат прилагани в комбинация с нитрати (особено терлипресин).

МедикаментПървоначална дозаПоследващи дози
Октреотид100 µg i.v. болус50 µg/h i.v. в продължение на 72 часа
Терлипресин1-2 mg i.v. болус1-2 mg i.v. през 4-6 часа
Соматостатин250 µg i.v. болус250 µg/h i.v. в продължение на няколко дни в зависимост от риска от рецидивиращо кървене

Таблица 2. Препоръчителни дози за приложението на вазоактивни медикаменти преди гастроскопията и след нея при съмнение за кървене от варици на хранопровода.

Успоредно с вливането на вазоактивни медикаменти се препоръчва преди гастроскопията на пациента да бъде приложена еднократна венозна болусна доза инхибитор на протонната помпа (напр. пантопразол 40 mg или 80 mg), с която да се блокира производството на солна киселина в стомаха.

С цел недопускане появата на септични усложнения (аспирационна пневмония, спонтанен бактериален перитонит, сепсис, чернодробна и бъбречна недостатъчност и др.) при епизоди на кървене от варици на хранопровода се препоръчва незабавното започване на антибиотично лечение – за предпочитане с хинолони (напр. ципрофлоксацин 400 mg 2×1 i.v.) или с цефтриаксон 2 g/ден i.v. В рамките на клинични проучвания е доказано, че антибиотичното лечение намалява риска от поява на рецидиви и увеличава процента на преживяемост сред засегнатите пациенти.

По преценка на ендоскописта 30 мин. преди гастроскопията на пациента може венозно да се приложи еритромицин (50-100 mg, разтворени с 20 ml Aqua, които впоследствие се прибавят към 250 ml 0,9% NaCl/i.v.). Еритромицинът е антибиотик с прокинетично действие (агонист на мотилиновите рецептори), който ускорява изпразването на стомаха (по-точно на антрума) и инхибира релаксацията на стомашния фундус. Употребата му като прокинетик преди гастроскопии (с цел изпразване на стомаха и създаване на условия за по-добра макроскопска оценка на лигавицата на стомаха) е извън терапевтичните му показания (off label).

Целта на ендоскопското лечение е откриването на източника на кървене и механичното спиране на кървенето. Поради факта, че кървенето от варици на хранопровода е спешно състояние, което често пъти е съпроводено с хемодинамичен шок, както и с цел защита на дихателните пътища (опасност от аспирация!), се препоръчва гастроскопията да се извършва под обща упойка и след интубация на пациента. Допуска се ендоскопиране в легнало положение по гръб или в ляво странично положение.

След т.нар. „интубация“ на хранопровода се препоръчва бавно приплъзване на ендоскопа в посока към стомаха при едновременно вкарване на въздух с цел раздуване и по-добра визуализация на лигавицата. Както вече бе споменато, вариците на хранопровода се намират най-често в дисталната трета, а източникът на кървене се намира предимно 2-5 см проксимално от гастро-езофагеалния преход (Z-линията). Независимо от местоположението на източника на кървене (преди или след елиминирането му) следва да се извърши пълна гастроскопия, тъй като приблизително една четвърт от пациентите с остро кървене от горния отдел на стомашно-чревния тракт и портална хипертония кървят от други места (напр. при синдром на Малори-Вайс, при т.нар. „пъпешоподобен стомах“ – стомашна антрална съдова ектазия (GAVE) и др.). След като бъде определено местоположението на източника на кървене, следва да се пристъпи към мероприятията по кръвоспиране. Като средство на първи избор при кървене от варици на хранопровода се е утвърдило поставянето на кръгли гумени лигатури (еластични пръстени). Процедурата по лигиране на кървящи варици на хранопровода е представена на следния видео запис:

След определен период от време лигираният варикозен възел некротизира и пада от само себе си заедно с гумената лигатура и напуска стомашно-чревния тракт с фекалиите.

Когато кървящият варикозен съд вече е бил лигиран или поставянето на гумена лигатура е невъзможно по преценка на ендоскописта, кървящата разширена вена може да бъде склерозирана. За целта се използват 1% полидоканол или бутил-цианоакрилат. Бутил-цианоакрилатът е особено подходящ за склеротерапия на фундусни варици на стомаха. Процедурата по склерозиране на кървящи варици на хранопровода е представена на следния видео запис:

Гореописаните два метода обикновено постигат задоволителни резултати при кървене от варици на хранопровода. В редки случаи обаче те не са достатъчни за овладяване на кръвоизлива, при което се налага известно изменение в подхода за механично кръвоспиране, т.е. прилагане на механична тампонада – балонна или посредством стент.

При балонната тампонада се използват сонди с балони, които раздувайки се до определена степен, упражняват натиск върху стената на хранопровода и/или стомаха и по този начин спират кръвотечението. Обикновено се използват два вида сонди – на Сенгстакен-Блекмор (Sengstaken-Blakemore) и Линтън (Linton). За съжаление те представляват временно решение и се използват по-скоро за печелене на време до обезпечаване на средствата и специалистите, необходими за осъществяването на окончателното терапевтично мероприятие. По време на или след поставянето им могат да възникнат усложнения като аспирационна пневмония, наранявания на ларинкса и хранопровода и некроза на стената на хранопровода.

Процедурата по поставяне на сонда на Сенгстакен-Блекмор е представена на следния видео запис:

Процедурата по поставяне на сонда на Линтън е представена на следния видео запис:

Алтернативен метод за спиране на кървене от варици на хранопровода е поставянето на саморазгъващ се метален стент. Най-използваният за това показание стент е стентът на Даниш (Danis Stent). Въпреки че той е създаден за незабавно поставяне при съмнение за кървене от варици на хранопровода без предварителна ендоскопия, почти винаги въвеждането му в горния отдел на стомашно-чревния тракт се осъществява под ендоскопски контрол. След въвеждане на ендоскопа в стомаха през работния му канал се вкарва тънък метален водач, който остава в стомаха, докато ендоскопът се извежда от горния стомашно-чревен тракт на пациента. Впоследствие с помощта на водача стентът на Даниш се поставя в хранопровода. Някои автори препоръчват допълнителното му закрепване към стената на хранопровода чрез поставяне на хемостатични щипки (клипове) или трансендоскопски клипове (OTSC, Over-the-Scope-Clip).

Процедурата по поставяне на стент на Даниш е представена на следния видео запис:

При невъзможност за овладяване на кръвоизливите от варикозни вени на хранопровода по изключение в спешни ситуации може да се постави трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (англ. TIPS) или да се премине към оперативно лечение (поставяне на системни шънтове, резекция на хранопровода и т.н.).

Алгоритъм за поведение при съмнение за остро кървене от варици на хранопровода MedGuide.bg Медицинският пътеводител 📑  Статии

Сонда на Сенгстакен-Блекмор

  1. Проверете изправността на балоните, като с помощта на спринцовка ги напълните с вода (стомашният балон е с вместимост 250 ml, а езофагеалният – 80 ml). При липса на течове изпразнете водата от балоните.
  2. След интубацията на пациента, горната част на тялото му следва да бъде разположена под ъгъл от 45° спрямо долната.
  3. Обтрийте сондата с анестезиращ гел и я вмъкнете през носа или устата на пациента до достигане на дължина 50-55 см.
  4. С помощта на спринцовка вкарайте 50 ml въздух в стомашния (кафявия) балон и проверете местоположението му (с рентген или ендоскопски). Ако балонът е разположен правилно, вкарайте още 200 ml въздух и защипете канала на балона.
  5. Завържете банка от 500 ml физиологичен разтвор към външния край на сондата, така че под действието на тежестта й сондата да се изтегли навън. След това заменете първата банка с банка от 250 ml и с флумастер или маркер отбележете върху сондата точката, която се намира на изхода на носа.
  6. Започнете да вкарвате въздух с помощта на спринцовка в езофагеалния балон до достигане на налягане от 35-45 mm/Hg и след това защипете канала на езофагеалния балон.
  7. Проверете проходимостта на сондата, като инжектирате вода в нея.

Внимание: През 6 часа въздухът от езофагеалния балон следва да се изпуска, за да се предотврати некротизирането на тампонираната част от хранопровода.

Сонда на Линтън

  1. Проверете изправността на стомашния балон, като с помощта на спринцовка вкарате въздух в него и го потопите в съд с вода. Ако балонът е изправен, изтеглете въздуха от него.
  2. Въведете сондата през носа или устата на пациента до приблизително 50-55 см.
  3. С помощта на 100-милилитрова спринцовка бавно вкарайте въздух в стомашния балон (300 mL) и защипете канала му с клампа.
  4. Проверете рентгенографски дали балонът се намира под диафрагмата.
  5. Започнете да издърпвате сондата докато усетите леко съпротивление (стомашната кардия се намира на прибл. 40 см). След това бавно вкарайте още 200-300 mL въздух в стомашния балон.
  6. Фиксирайте сондата, като я закрепите към тежест от порядъка на 500 g – 1 kg в единия край на леглото.
  7. Стомахът следва да се промива през 30 минути с вода, за да се добие представа дали продължава да кърви и с цел да се аспирира кръвта.
  8. С цел недопускане развитието на хепатална енцефалопатия през сондата в стомаха се инжектира лактулозен сироп (намалява производството и абсорбцията на NH4 в червата) в достатъчни количества.
  9. Обезпечете дренажа на каналите на сондата за хранопровода и стомаха.

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 3.7 / 5. Оценки: 7

Все още няма оценка.

Коментирайте

blank

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!