Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи, 💎  Специални

Алергология: 47-годишен мъж с пресинкоп, подути клепачи и дифузен сърбящ обрив

47-годишен мъж е приет в спешно отделение с настъпили предходния ден пресинкопно състояние, подути клепачи, дифузен обрив и сърбеж.

Алергология: 47-годишен мъж с пресинкоп, подути клепачи и дифузен сърбящ обрив MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Снимка – Biophoto Associates

Анамнеза

Освен пресинкопа, обрива и подутите клепачи, мъжът съобщава за постпрандиална водниста диария, която започва преди около 3 седмици. В изхожданията няма кръв. Преди 5 дена е получил коликообразна болка в корема и гадене. Повърнал е няколко пъти отново без следи от кръв.

Клиничен коментар

Мъжът има прогресивни симптоми, които засягат множество системи. Пресинкопът може да се дължи на загуба на циркулиращ обем, периферна вазодилатация или и двете. Диарията заедно с обрив може да се причини от инфекция с паразита Giardia lamblia. Друга връзка между обрив и гастроинтестинални смущения е глутеновата ентеропатия с нейния херпетиформен дерматит. Подутите клепачи могат да са с хипоонкотична генеза и да се дължат на ентеропатия със загуба на проеини, само че пациентът не съобщава за други отоци по тялото. Възможна диагноза, която обединява всичко, е системна или кожна мастоцитоза – заболяване с периодично активиране и дегранулация на мастоцити в тялото с освобождаване на хистамин. В ДД остават още алергични реакции, хронични възпаления и неопластични процеси.

Пациентът има история за диабет тип 2, нефролитиаза, надкамерна тахикардия, хипетриглицеридемия и синдром на дефицит на вниманието. Лекарствата му включват:

  • Метформин (бигуанид, първа линия при диабет тип 2)
  • Саксаглиптин (DPP-4 инхибитор при диабет тип 2)
  • Метопролол
  • Аторвастатин
  • Амфетамин-дектроамфетамин при нужда (за синдром на дефицит на вниманието)
  • Отскоро е започнал да пие напроксен (НСПВС) и калциев карбонат за коремните смущения. Съобщава за алергия към пеницилин, но не знае какви са проявите й.

Пушил е в продължение на 26 години, но е спрял цигарите миналата година. Отрича употреба на алкохол и наркотични вещества. Скоро не е пътувал извън страната, не е опитвал нови храни и не е имал контакт с болни. В семейството му няма история на уртикария, алергии или астма.

Преглед

ПоказателСтойност
Температура36.8°C
Пулс134 /мин
ДЧ 16 /мин
Кръвно налягане95/52 mmHg
Кислородна сатурация99% на стаен въздух

Установява се лек оток на устните, езикът е нормален. На аускултация има лека тахикардия без други находки. Белите дробове са чисти. Коремът е мек, но дифузно болезнен при палпация. Няма симптом на Блумберг и мускулен дефанс. Няма палпируеми лимфни възли, слезка и черен дроб. По кожата се установява конфлуираща уртикария по скалпа, врата, раменете, корема и ингвиналната област. Други находки не се установяват.

Клиничен коментар

Хипотонията, тахикардията, конфлуиращата уртикария и отокът на устните говорят за анафилаксия. Чести причини за нея са храни и хранителни добавки, лекарства, ухапвания или ужилвания от насекоми и се дължи на IgE-медиирана реакция. Въпреки че хранителните алергии са по-чести при деца, все пак са възможни при възрастни и пациентът трябва подробно да се разпита за диетата си преди началото на симптомите. Освен това мъжът отскоро пие и НСПВС – те могата да отключат такава симптоматика както по IgE-медииран път, така и инхибирайки циклооксигеназа-1 и така стимулирайки други инфламаторни пътища с освобождаване на хистамин. Пациентът трябва да се разпита и за ухапвания от насекоми. В ДД остават още наследствен ангиоедем, придобит C1-инхибиторен дефицит или лекарствено-индуциран ангиоедем, но тези заболявания не биха обяснили уртикарията и хипотонията.

Изследвания

ПоказателРезултатНорма
Левкоцити26,500 /mm35,000 до 10,000
Неутрофили91.0%40% до 60%
Лимфоцити5.5%20% до 40%
Моноцити3.0%2% до 8%
Еозинофили0.2%1% до 4%
Базофили0.3%0.5% до 1%
Хематокрит44.5%38.3 до 48.6%
Тромбоцити541,000 /mm3150,000 до 450,000
Na130 mmol/L135 до 145
Cl 90 mmol/L96 до 106
CO2 25 mmol/L23 до 29 mmol/L
Урея 23 mg/dL (8.2 mmol/L)7 до 20 mg/dL
Креатинин 1.8 mg/dL (160 μmol/L)0.74 до 1.35 mg/dL
Креатинин - преди 3 месеца0.7 mg/dL (62 μmol/L)
Глюкоза 264 mg/dL (14.7 mmol/L)72 до 99 mg/dL
Общ билирубин1.8 mg/dL (31 μmol/L)1.7 - 20.5 μmol/L
INR1.4
PTT 27.0 sec25 до 35
Лактат 3.3 mmol/L0.5-1.6
Урина
Кръв ++
Глюкоза +
Хиалинни цилиндри 11-20 на ниско увеличение
Калциевооксалатни кристали

Електрокардиограмата показва синусна тахикардия с инвертирани Т-вълни в отвеждания III и aVF. Рентгенография на гръден кош е без находки.

Пациентът е хоспитализиран

Кръвното налягане на пациента рязко пада на 75/40 mmHg. Вливат се четири литра интравенозни кристалоидни разтвори i.v., от което кръвното се качва на 114/65 mmHg. Остава персистираща тахикардия с честота 100-110 в минута.

Клиничен коментар

Пациентът развива признаци на шок с влошаваща се хипотония, органна недостатъчност и увеличени нива на лактат. Тази констелация от симптоми може да се обясни с освобождаване на хистамин или по IgE-медииран, или по не IgE-медииран механизъм. Трябва да се даде интрамускулен епинефрин заради възможната анафилаксия. Трябва да се има предвид и сепсис, макар той да не би обяснил цялата клинична картина.

Вземат се кръвна култура и урокултура. Нивата на серумен тропонин I са 0.17 ng/ml (норма 0 – 0.04), а прокалцитонинът е 0.16 ng/ml (норма 0.02-0.07). КТ на корем и таз с орален контраст показва дивертикулоза и 0.2 cm необструктивен конкремент в левия бъбрек.

Пулсът на пациента се качва на 130 удара/min, а кръвното му пада на 95/52 mmHg. Получава допълнителни 2 литра интравенозни разтвори, орален ванкомицин, и.в. цефепим, метронидазол, фамотидин и метилпреднизолон. Пулсът пада на 110, кръвното му налягане се стабилизира на 120/80 mmHg.

Клиничен коментар

Започва лечение за анафилаксия и септичен шок. Епинефринът е средство първа линия за анафилаксия и трябва да се даде възможно най-скоро. Той стимулира бета-адренергичните рецептори и води до увеличени вътреклетъчни нива на цАМФ и понижава освобождаването на хистамин и други медиатори. Адренергичната му активност причинява и вазоконстрикция, увеличава сърдечния дебит и така противодейства на ефекта на анафилаксията. Метилпреднизолонът и хистаминовите H2-блокери се считат за средство втора линия при анафилаксия, защото имат по-бавно начало на действие и не могат да стабилизират дегранулацията на мастоцитите.
Серумната триптаза и хистаминовите нива биха помогнали за диагнозата. И двете имат кратък полу-живот и трябва да се вземат бързо, за да са максимално точни. Остро увеличените нива на триптаза, които се връщат към норма 24 часа след началото на симптомите, свидетелстват за анафилаксия. Постоянно увеличени нива на триптаза обаче налагат костномозъчна биопсия за отдиференциране на мастоцитоза. Увеличени нива на хистамин и нормални нива на триптаза свидетелстват за нокса с висока продукция на хистамин.

Серумните нива на C4 са 70 mg/dL (норма 15-56). Серумните нива на IgA са 140 mg/dL (норма 77-442), IgG са 440 mg/dL (норма 703-1666), а IgM са 25 mg/dL (норма 38-249). Нивата на IgE още не са излезли. Назначено е изследване и за серумна триптаза. Влети са още 10 литра интравенозни течности, които подобряват кръвното налягане, бъбречната функция и лактата. Дадена е еднократна доза и.м. епинефрин. Пациентът е преведен в интензивно отделение.

Клиничен коментар

Постпрандиална диария, прогресираща в абдоминална болка и гадене, показва като първоизточник мастоцити в гастроинтестиналния тракт. Увеличените нива на С4 изключва острър комплемент-консумиращ процес и изключва наследствения ангиоедем. Прогресията и изострянето на симптомите преди приема насочва към сенситизация от повтаряща се експозиция на антиген в контекста на IgE-медииран отговор.
Трябва да се има предвид тригерен епизод на нова алергия. Около 10% от пациентите нямат предходно установена алергия. Всички храни могат да предизвикат IgE-медиирана алергия, но риби (и друга морска храна) и фъстъци (и дървесни ядки) са двете групи, които представляват мнозинството от алергиите при възрастни. Системната мастоцитоза е рядко заболяване, което може да се прояви като нова алергия и да се предизвика от лекарства, стрес, физически усилия и емоционални ситуации. Тя обаче е малко вероятна заради ежедневната симптоматика на мъжа (мастоцитозата има по-интермитентен характер) и липсата на класическа уртикария пигментоза, хепатоспленомегалия, анемия и лимфаденопатия (заради мастоцитна инфилтрация). Amblyomma americanum е вид американски кърлеж с характерно бяло петно на гърба (нарича се още “Самотна звезда”). Разпространен е в североизточните Щати и източна Канада и е свързан с ръзвитието на “алфа-гал” синдром (галактозо-алфа-1.3-галактоза), въглехидратно съединение при неприматните бозайници. След ухапване от този кърлеж хората разиват нова алергия към червено месо.

На лов за диагнозата

На 2-ия ден от хоспитализацията коремната болка и обривът на пациента намаляват драстично. Левкоцитите са 14,400 /cm3. Кръвната култура и урокултурата са негативни и антибиотичната терапия се прекратява. Пациентът няма повече оплаквания до 4-тия ден, когато съобщава за стягане в гърдите, диспнея и влошаващ се сърбящ обрив. Прегледът установява тахикардия, хипотония, хипоксемия, сухи свиркащи хрипове и влошаваща се уртикария. Дава се още една доза епинефрин, която почти веднага облекчава симптомите. Лабораторията дава IgE нива 299 UI/ml (норма <214) и серумна триптаза 33.5 mcg/L (норма <10.9). Назначена е консултация с алерголог.

Клиничен коментар

Увеличените нива на триптаза насочват към мастоцитна генеза, а острото начало – към IgE механизъм. Повтарящите се симптоми се дължат явно на повтаряща се експозиция на антигена. Трябва да се снеме подробна история на хранителния прием, лекарствата, дейностите и експозициите на вещества преди хоспитализацията. Симптомите при анафилаксия се развиват бързо, между 5-тата и 30-тата минута от експозицията, а при алфа-гал алергията – за няколко часа.

Пациентът получава терапия за анафилаксия и симптомите отшумяват. При подробен разпит мъжът съобщава, че около 4 часа преди влошаването на 4-тия ден в болницата, е ял телешки ребърца. Освен това разказва, че наскоро е бил на лов за елени в югоизточен Мичигън и е ял еленско месо 2 дена преди началото на болестта. Ял е еленско и преди и всичко е било наред. И по принцип си яде червено месо. Не си спомня да е хапан от кърлежи.

Клиничен коментар

Алергични реакции след еленско и телешко месо със симптоми около 4 часа след консумация насочва към алфа-гал синдром. Пациентът е ловец на елени, а белоопашатите елени са гостоприемник за кърлежа “Самотната звезда”. Гъстата му слюнка съдържа алфа-галактоза от други животни, с които кърлежът се е хранил, и когато съединението попадне у човека, предизвиква IgE имунен отговор. Пациентът явно е ухапан от кърлеж по време на последния си лов.

Окончателна диагноза

Пациентът получава диагноза алфа-гал синдром и е изписан с поддържаща доза глюкокортикоиди, епинефрин под формата на интрамускуларен автоинжектор, както и дифенхидрамин при нужда. Инструктиран е да избягва червено месо и да се отиде на контролен преглед в клиника по алергология. Там мъжът отива цели 15 месеца по-късно. Установяват се нормални нива на серумна триптаза и позитивни алфа-гал IgE. Избягвал е червено месо и не е имал повече епизоди на анафилаксия.

Алфа-гал синдром

Пациентът постъпва с датиращи от няколко седмици неспецифични гастроинтестинални симптоми с остри кардиоваскуларни, мукозни и дерматологични находки. Това пасва на анафилаксия. Влошаването на симптомите след консумация на червено месо и личната история с ловуване и консумация на еленско месо, както и късното начало на анафилаксията след експозиция, пасват на диагнозата Алфа-гал синдром.

Откриване

Алергология: 47-годишен мъж с пресинкоп, подути клепачи и дифузен сърбящ обрив MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Кърлеж на Самотната звезда (Amblyomma americanum)
Основен причинител на алфа-гал синдром

Алфа-гал синдромът за първи път добива популярност около 2000г., когато редица пациенти в клинични проучвания за cetuxumab (анти-тяло, одобрено при лечение на метастатичен колоректален карцином и плоскоклетъчен карцином на главата и шията) получават анафилаксия или уртикария след първата инфузия. Дотогава само 3% от пациентите на цетуксумаб се очаква да претърпят тежки алергични реакции. 22% от пациентите в проучванията в Тенеси и Северна Каролина обаче имат такива тежки реакции. Това навежда към съмнение за фактор от околната среда. Цетуксумаб съдържа поне 7 отделни алфа-гал епитопа. IgE анти-тела срещу алфа-гал се установяват в североизточните щати, където върлува и пренасяната от кърлежи “петниста Rocky Mountain треска”. В този район се съобщава и висока честота на алергиите към червено месо. Алфа-гал се открива в тъканите на всички бозайници освен приматите. Това навежда към хипотезата, ме ухапвания от Amblyomma americanum (Самотната звезда) освобождават у човешката кожа стомашното си съдържимо от предходни хранения. Там алфа-гал предизвиква формиране на IgE антитела. След тази сенситизация всяка консумация на червено месо и съдържащите се в него алфа-гал частици води до реакция на свръхчувствителност.

Разпространение

Асоциация между ухапвания от кърлежи, IgE срещу алфа-гал и реакции на свръхчувствителност срещу месо, са документирани в Азия, Австралия, Европа и Съединените щати. В тези географски райони съществуват всъщност и други видове кърлежи освен Самотната звезда, които са свързани с алфа-гал синдрома. Други видове като напр. Ixodes scapularis обаче, не причиняват заболяването, което значи, че има специфични фактори при кърлежите, които предразполагат към развитието на синдрома.

Нашият пациент живее и ловува в североизточен Мичигън. Самотната звезда е третият най-разпространен кърлеж там и напоследък популациите му растат. Това може да се обясни с промените в методите за обработка на селскостопанските площи, изобилието от гостоприемници като белоопашатия елен и промените в климата, които създават благоприятни условия за кърлежа.

Днес алфа-гал синдромът е широко разпознато заболяване. Серумните тестове за специфични алфа-гал IgE антитела са потвърждаващото изследване за синдрома. Интракутанни тестове не се препоръчват. Между 2010-та и 2018-та година повече от 34,000 души са били позитивни за алфа-гал IgE в Съединените щати.

Патогенеза и клиника

Патогенеза
Ухапване от кърлежа –> образуване на IgE срещу алфа-гал частиците от слюнката –> консумация на месо, съдържащо липиди с алфа-гал частици –> IgE-медиирана реакция на свръхчувствителност

Най-честите храни, при които алергията се проявява, са месни продукти от бозайници, особено телешко. Въпреки това са описани реакции и при свинско, агнешко, заешко, биволско, еленско и дори месо от кенгуру. Макар че повечето пациенти с алфа-гал синдром могат спокойно да консумират млечни продукти, някои развиват реакция. Отстраняването на кравето мляко от диетата се препоръчва.

Алергология: 47-годишен мъж с пресинкоп, подути клепачи и дифузен сърбящ обрив MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Червени меса – основният тригер за алфа-гал синдрома

Алфа-гал синдромът се проявява след консумацията на месо с най-различни симптоми.

Едно малко проучване показва, че най-честите симптоми при алфа-гал синдром са уртикария (70%), гастроинтестиналните симптоми (40%), ангиоедем, контактна уртикария на устната мукоза и анафилаксия.

Алергология: 47-годишен мъж с пресинкоп, подути клепачи и дифузен сърбящ обрив MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Обрив при мъж няколко часа след консумация на наденичка
Алфа-гал синдром

Симптомите на алфа-гал синдром обаче могат да са по-неспецифични, като особено трудни за диагностициране са случаи само с гастроинтестинални симптоми, пресинкопи и синкопи. Особеност в патогенезата на алфа-гал синдрома е, че IgE-реакцията настъпва едва 3-6 часа след консумация. Това може да се обясни с факта, че въглехидратните алфа-гал частици са свързани с липиди в месото. Липидите се абсорбират в червото и попадат в циркулацията по-бавно от протеиновите алергени, които обикновено предизвикват бърза алергична реакция.

Много пациенти с алфа-гал синдром се будят от симптомите внезапно през нощта, след като са яли червено месо още на вечеря. При нашия пациент симптоите се повтарят 4 часа след ядене на телешки ребърца и именно това навежда към диагнозата.

Анафилаксия

Анафилаксията е мултисистемен синдром, който възниква при внезапно изливане на мастоцитни медиатори в кръвообращението. Обикновено се дължи на IgE-медиирани алергични реакции срещу храни, лекарства, ужилвания и ухапвания от насекоми. Диагностицира се клинично, но може да се потвърди и чрез високи нива на триптаза и хистамин. Лечението включва интрамускуларен епинефрин, влривания, кислород и бронходилататорна терапия при нужда, избягване на алергена и обучение на пациента сам да прилага спешни мерки.

При нашия пациент с алфа-гал синдром първоначалните неспецифични ГИТ симптоми прогресираха до анафилаксия. Острото влошаване след първоначалното подобрение породи съмнение за повторна експозиция към антигена и стана ясно, че се касае за забавена свръхчувствителност към месо. Пациентът не помни да е хапан от кърлежи и медицинският екип не намери кърлежи по тялото му при огледа. Въпреки това получи 2 анафилактични пристъпа след консумация на червено месо и не е имал повторни такива след елиминирането на месото от диетата. Възможно е да е ухапан от малки кърлежови ларви седмици преди появата на симптомите и да не е забелязал.

Кратко заключение

Следенето за скоростта на поява на симптомите след експозиция на храни и лекарства са ключови за снемането на анамнезата и поставянето на правилна диагноза при пациенти с анафилаксия. Това е правилният начин да се ловуват диагнози. Особено тази на алфа-гал синдрома.

Източници на следващата страница

Средно: 4.7 / 5. Гласували: 23

Все още няма оценка.

  • 234
    Споделяния

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари

Подобни публикации

0
Споделете мнение, коментирайте..x
()
x

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!