Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Акушерство и гинекология: 30-годишна жена в 32-ра седмица постъпва заради кървене

  • 260
    Споделяния

30-годишна жена, гравида 5 пара 4, в 32-ра гестационна седмица постъпва в акушеро-гинекологична клиника с оплакване от ярко червено вагинално кървене.

Анамнеза

Жената е в 32-ра гестационна седмица и се оплаква от ярко червено вагинално кървене. 4 седмици по-рано е имала полов акт с мъжа си и е забелязала следи от кръв. Отрича маточни контракции, секрети и прекарани травми.

Преглед

Жената е в добро общо състояние. Кръвното й налягане е 110/60, СЧ 80 удара в минута, температура 37.2°C. Белите дробове и сърцето са без находки на аускултация. Коремът е мек, матката не е твърда. Феталните тонове са 140-150 удара в минута.

Въпроси

  • Какви са възможните диференциални диагнози?
    0
    Вашето мнениеx
  • Каква е следващата стъпка за откриване на диагнозата?
    0
    Вашето мнениеx
  • Какъв ще е подходът в дългосрочен план?
    0
    Вашето мнениеx
Акушерство и гинекология: 30-годишна жена в 32-ра седмица постъпва заради кървене MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Отговори

Какви са възможните диференциални диагнози?

Пациентката има антепартално вагинално кървене (кървене 20 седмици след начало на бременността). Възможно е да се касае за абрупция на плацентата.

Абрупция на плацентата се нарича преждевременна сепарация на плацентата по време на бременността, съпроводена с болезнени маточни контракции или повишен маточен тонус.

Кървенето обаче не е болезнено и матката е с нормален тонус. Ето защо е по-вероятно да се касае за placenta previa. Това пасва на забелязаната при полов акт кръв.

Каква е следващата стъпка за откриване на диагнозата?

Преди да се пристъпи към гинекологичен преглед на влагалището със спекулум, е редно да се извърши трансабдоминален ултразвук. Това е така, защото прегледът със спекулум при placenta previa може да предизвика кървене.

Акушерство и гинекология: 30-годишна жена в 32-ра седмица постъпва заради кървене MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
При жената се наблюдава плацента, разположена така, че покрива вътрешния отвор на маточната шийка.

При жената се установява плацента, която покрива вътрешния отвор на маточната шийка. Следователно се касае за placenta previa (плацента превия). За да се установи с точност степента на покриване на вътрешния отвор, е необходимо да се извърши трансвагинален ултразвук.

Трансвагиналният ултразвук не крие риск от кървене. Освен това е много по-точен за поставяне на диагноза от трансабдоминалния (92.8% в сравнение с 75.7%) [1]

Какъв ще е подходът в дългосрочен план?

Placenta previa (плацента превия) е състояние, при което плацентата е имплантирана ниско в маточната кухина и частично или напълно покрива вътрешния отвор на шийката. Чрез трансвагинален ултразвук може да се прецени точно на какво разстояние се намира плацентата от отвора. В зависимост от това са възможни три основни варианта:

  • Ниско-разположена плацента – на разстояние под 2 см от цервикалния отвор
  • Маргинална плацента превия – плацентата покрива отвора на разстояние под 2 см
  • Пълна плацента превия – плацентата покрива отвора на разстояние над 5 см
Акушерство и гинекология: 30-годишна жена в 32-ра седмица постъпва заради кървене MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Снимка – Frimley health and care

В първите два случая до края на бременността плацентата мигрира по-високо и е възможно вагинално раждане. В третия случай това не се очаква и е необходимо цезарово сечение. Колко спешно е то, зависи от степента на кървене и клиничната картина. Тъй като в този случай жената е хемодинамично стабилна и кървенето не е ексцесивно, може да се предприеме изчаквателен подход до 35-36 седмица и чак тогава да се извърши цезарово сечение.

Антепартален кръвоизлив – накратко

Антепарталният кръвоизлив е състояние на вагинално кървене след 20-та гестационна седмица. Двете най-чести асоциирани състояния са абрупция на плацентата и плацента превия. В нашия случай заради липсата на болки и контракции по-вероятна бе плацента превия. Тя се установи лесно и бързо с ултразвуково изследване.

Плацента превия засяга 0,3-2% от всички раждания и в 70-80% от случаите има поне един епизод на кървене по време на бременността. Ако има съмнение за плацента превия, лекарят трябва първо да я изключи с УЗ изследване, за да предотврати кръвоизлив при дигитален оглед или оглед със спекулум. Трансвагиналният ултразвук превъзхожда по точност трансабдоминалния и е безопасен. Рискови фактори за нея са:

  • мултипаритет, висока възраст на майката, пушене
  • предхождащо цезарово сечение
  • предхождащ кюретаж
  • предхождаща плацента превия
  • многоплодна бременност

Естественият ход на плазента превия е такъв, че при първо кървене не е необходимо спешно родоразрешеие. Затова жената се поставя под наблюдение на легло и в тазов покой, за да се удължи максимално бременността и да се минимизира недоносеността. При втори и трети епизод на кървене вече се налага родоразрешение. За разлика от абрупциото, кървенето при плацента превия рядко предизвиква коагулопатия. Долният утеринен сегмент обаче е слабо контрактилен и затова е възможно постпартално кървене.

Състояние, наречено placenta accreta (врастване на плацентата към миометриума) е по-често при плацента правия и то особено при цикатрикси от предхождащо цезарово сечение. И в двете ситуации времето на родоразрешение се определя от клиничната картина. При асимптоматични пациенти се препоръчва родоразрешение между 34-37 седмица. [2]

Любомир Манолов – Медицински Университет – София

Източници на следващата страница

Оценете:

Средно: 4.7 / 5. Оценки: 20

Все още няма оценка.


  • 260
    Споделяния

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари

Подобни публикации

0
Споделете мнение, коментирайтеx
()
x

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!