76-годишна жена се чувства зле от около 10 седмици. Оплаква се от усещане за схванатост, особено след като стане сутрин. Изпитва трудност да стане от леглото сама, както и да повдига ръката си, за да се реше. Забелязала е болка в коленете и пръстите на ръцете си. Свалила е 4 килограма и наблюдава по-обилно изпотяване, особено през нощта. Посетила е личния си лекар, поради появата на нов проблем – последните дни усеща постоянно силно главоболие. След разпит е казала, че изпитва болка в челюстта, когато дъвче. Досега е била цялостно здрава и без анамнеза за предишни сериозни заболявания. Живее сама. Не пуши от 40 години и приема алкохол само на Коледа. Не приема лекарства. За главоболието е приела парацетамол, но не е помогнал.

Преглед

Пациентката е слаба. Реагира болезнено на палпация на скалпа. Кръвното й налягане е 138/84 mmHg. При преглед на сърдечно-съдовата, дихателна и храносмилателна системи не са установени особености. Налице е леко намалена сила в проксималните мускули на ръцете и краката. Освен тази находка, неврологичният статус е без особености.

Изследвания

Въпроси

• Каква е диагнозата?
• Как ще изследвате и лекувате този пациент?

Отговори

Тази жена има типичните клинични симптоми на полимиалгия ревматика/гиганто-клетъчен артериит. Повечето пациенти са над 65 години. Началото на симптомите е обикновено внезапно и включва полимиалгия (болка и скованост в проксималните мускули, особено забележими сутрин) или темпорален артериит (тежко главоболие с болезненост над засегнатите артерии). При пациентите могат да се наблюдават и системни симптоми като генерализирано физическо неразположение, загуба на тегло и нощни изпотявания. Характерно е повишеното СУЕ (над 40mm/h), съчетано с лекостепенна анемия и левкоцитоза. Чернодробните ензими са често леко повишени. При полимиалгия главните симптоми са мускулна ригидност и болка, които могат да доведат до мускулна слабост. Креатин киназата е в норма, за разлика от стойностите ѝ при полимиозит.

Поставянето на диагнозата полимиалгия ревматика става на базата на клинични данни. Повишеното СУЕ е показателно. Около 25% от пациентите с гиганто-клетъчен артериит имат полимиалгия. При наличие на главоболие и суспекция за гиганто-клетъчен артериит, трябва да се проведе темпорална артериална биопсия. Трябва да се има предвид, че хистологичният резултат може да е нормален, защото възпалението на съда е неравномерно и засяга отделни участъци. Въпреки това, при позитивен резултат, диагнозата може да се потвърди и да се пристъпи към прилагане на стероидни препарати за лечение.

Пациентката показва симптоми за гиганто-клетъчен артериит (още познат като темпорален артериит, въпреки че и други съдове могат да бъдат засегнати) и е в риск от невъзвратимо увреждане на зрението, поради исхемично увреждане на цилиарните артерии, причиняващо оптичен неврит или оклузия на a. centralis retinae. Пациентката трябва незабавно да започне лечение с високи дози преднизолон, още преди резултатът от биопсията да е готов. Дозата на стероидите трябва бавно да се коригира в зависимост от клиничните показатели и стойността на СУЕ, но най-вероятно ще бъде приемана поне 2 години. Част от лечението трябва да включва и медикаменти, повлияващи костната плътност.

Диференциална диагноза на проксимална мускулна слабост и ригидност:

• Полимиозит
• Системен васкулит
• Системен лупус еритематозус
• Паркинсонизъм
• Хипотиреоидизъм/хипертиреоидизъм
• Остеомалация

Ключови точки

• Полимиалгия ревматика и гиганто-клетъчен артериит често се развиват заедно.
• Пациенти с тези заболявания имат увеличена СУЕ.
• При гиганто-клетъчния артериит има риск от ослепяване, затова стероидни препарати трябва да се включат незабавно.

Цветина Ивайлова Векова, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.