Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Гастроентерология: 28-годишен мъж с гадене, дифузна коремна болка и треска


28-годишен мъж пристига в кабинета на гастроентеролог с оплаквания от 5 дни от гадене, повръщане, дифузна коремна болка, температура – 38.3 C◦, мускулни болки, загуба на апетит, без диария.

Гастроентерология: 28-годишен мъж с гадене, дифузна коремна болка и треска MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Анамнеза

Освен описаните симптоми мъжът не споменава други съществени данни. Няма значими минали заболявания или фамилна анамнеза, и не е пътувал извън страната си. Признава за 12 различни партньора в живота си, отрича приема на наркотици, пие често алкохол, но го е спрял, от както е усетил оплакванията. Не взема рутинно лекарства, но е взел 30 таблетки Ацетаминофен (Paracetamol) за последните 2 дена, заради температурата и болките в тялото.

Статус

  • Температура – 38.1 С◦
  • Сърдечна честота – 98 /мин ритмична и без шумове на аускултация
  • Артериално налягане – 120/74
  • Кожата и видими лигавици – иктерични
  • Бели дробове – чисти на аускултация, без прибавени находки
  • Черен дроб – перкутира се на 12 см под ребрената дъга, а при палпация е леко твърд и гладък
  • Няма раздуване на корема и периферен оток

Лаборатория

ПоказателСтойностНорма
Креатинин97.26 µmol/L
AST2705 IU/L
ALT3440 IU/L
Тотален билирубин24.5 mg/dL
Директен билирубин 18.2 mg/dL
Алкална фостафатаза349 IU/L40-130 IU/L
Серумен албумин3.0 g/dL35-50 g/dL
Протромбиново време 14 s11 - 12 s

Въпроси

Преди да продължите към отговорите, моля, отделете минутка и отговорете на въпросите.

Използвайте иконката след всеки.

  • Коя е най-вероятната диагноза?
    8
    Вашият отговорx
  • Кой е най-важния и спешен диагностичен тест?
    4
    Вашият отговорx

Отговори

Находките дотук
Имаме 28-годишен мъж с гадене, повръщане, дифузна коремна болка, миалгия и температура. Има множество сексуални партньори и взема големи дози парацетамол в последните дни. Има иктеричен вид и субфибрилитет при преглед, както и уголемен и твърд черен дроб. Лабораторните резултати сочат към хепатоцелуларна увреда и нарушена чернодробна функция.

Най-вероятна диагноза

Остър вирусен или токсичен хепатит вероятно екзацербиран от ацетаминофенова токсичност.

Най-важен диагностичен тест

Серумни нива на ацетаминофен. Те са особено важни, тъй като ацетаминофеновата токсичност сериозно изостря подлежащи чернодробни заболявания, но пък се лекува лесно.

Дискусия

Пациентът има остро настъпило чернодробно увреждане и системни симптоми, започнали преди употребата на ацетаминофен. Силно увеличенните чернодробни трансаминази и билирубин отговарят на вирусен хепатит и на токсична увреда. Пациентът отрича употреба на интравенозни наркотици, които са рисков фактор за хепатит В и С. Сексуалната му история обаче не ги изключва. Степента на увеличение на трансаминазите насочва към възможната етиология.

Стойности над 1000 IU/L на трансаминазите (AST и АLT) ни насочват към остро чернодробно увреждане от вирусен, токсичен или исхемичен произход. Когато AST е по-високо от ALT, можем да мислим за алкохолен произход и/или хронично хепатално възпаление и чернодробна цироза. При тези заболявания стойностите са под 500 UI/L и отношението AST/ALT (коефициент на de Rittis) е над 2:1.

Вирусни хепатити

  • Хепатит А и Е са с фекално-орален механизъм на предаване, чрез контаминирана храна, вода. Те са самоограничаващи се и се възстановяват напълно. При допълнителни рискови фактори може да се развие фулминантна форма.

Хепатит B е 2-рият най-често срещан хепатит. Предава се по кръвен път, полов път, венозна употреба на наркотици, или от майка на новородено. Инкубационният период е дълъг – 1 до 6 месеца. Има остро, асимптомно или хронично протичане.

Две трети от инфекциите протичат безсимптомно и пациентите са само преносители.

Острият хепатит протича с гадене, анорексия, повръщане, субфебрилитет, миалгия, болка в дясно подребрие, иктер. Съществува и тежка фулминантна форма с чернодробна енцефалопатия, проблеми със съня, кома, асцит, коагулопатии. Тя се получава при повече рискови чернодробни фактори и е с лоша прогноза.

При персистиране на инфекцията след 6-тия месец говорим за хроничен хепатит.

Усложнения на хроничния хепатит са цироза и хепатоцелуларен карционом. Пациентите с остри форми се възстановяват сами в над 90% от случаите, като там не е нужна противовирусна терапия. При хроничния хепатит се цели да се негативира вирусното ДНК в организма, чрез антивирусна терапия.

Повече за хроничните хепатити в България прочетете тук.

Хепатит С се предава най-често по кръвен път или чрез полов контакт. Рядко се диагностицира в острата си форма и много по-често в хронична.

Гастроентерология: 28-годишен мъж с гадене, дифузна коремна болка и треска MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Хепатоцелуларен карцином на базата на чернодробна цироза

Ацетаминофенова токсичност

В този случай е важно да се има предвид възможността от ацетаминофенова токсичност, защото не само може да доведе до фатална чернодробна недостатъчност, но има и бърз и ефективен антидот. Среща се най-често след опит за самоубийство и поглъщане на голяма доза от лекарството или при хроничен прием за борба с болка и фебрилитет.

Ацетаминофенът се метаболизира основно чрез глюкориниране, сулфониране и от системата на цитохромите P450 в черния дроб. Токсичният метаболит NAPQI се продуцира от CYP2E1 и CYP3A4. В нормални дози той се детоксифицира от глутатион, но при високи дози се натрупва.

Чрез изследване на серумните нива на ацетаминофен и при известен час на последния прием, данните могат да се изобразят графично. Така може да се съди за степента на чернодробната увреда и нуждите от N-ацетилцистеин (антидот). Антидотът се приема в продължене на 72 часа.

Ключови точки

  • Най-честата причина за остра чернодробна недостатъчност са токсични вещества и лекарства. Те могат да я предизвикат директно или да усложнят подлежащо чернодробно заболяване.
  • Вероятността от ацетаминофенова токсичност и нуждите от антидот могат да се изчислят на базата на серумните нива и часа на последния прием.
  • Хепатит B е най-често предаваният по полов и кръвен път хепатитен вирус. Може да доведе до цироза и Хепатоцелуларен карцином.
  • Повечето болни с остър хепатит В се възстановяват но 5-10% развиват хроничен хепатит. Той може с течение на времето да доведе до цироза и хепатоцелуларен карцином.

Иван Койчев – Медицински Университет – Варна

Източници на следващата страница

Оценете:

Средно: 4.7 / 5. Оценки: 23

Все още няма оценка.


Коментари

Известия при
guest
16 Коментара
Най-нови
Най-стари Топ
Коментари в публикация
Всички коментари

Подобни публикации

16
0
Споделете мнение, коментирайтеx
()
x

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!