Меню Затваряне
🏥 Кл. случаи

Ревматология: 38-годишна жена посещава личния си лекар с болки в ставите

38-годишна жена посещава личния си лекар по повод болки в ставите. Забелязала е, че тези болки се засилват през последните месеци. Ставите са най-сковани сутрин при събуждане, като най-засегнати са малките стави на ръцете и краката. Болката се повлиява от таблетки диклофенак. Жената се чувства уморена и е загубила 4 килограма за период от 3 месеца. Не съобщава за предишни сериозни заболявания. Непушач е, приема алкохол само по повод. Единственото приемано лекарство е диклофенак.

Преглед

При прегледа пациентката изглежда бледа, клинично е анемична. Проксималните интерфалангеални и метакарпофалангеалните стави са оточни и болезнени с налични изливи. Метатарзофалангеалните стави също са чувствителни. Физикалният статус отвъд това е нормален.

Изследвания

ПоказателРезултатиНорма
Хемоглобин8.9 g/dL11.7–15.7
MCV87 fL 80–99
Левкоцити7.2 x 10^9/L 3.5–11.0
Тромбоцити438 x 10^9/L 150–440
СУЕ78 mm/hдо 10
Натрий141 mmol/L 135–145
Калий3.9 mmol/L 3.5–5.0
Урея6.9 mmol/L 2.5–6.7
Креатинин125 mmol/L70–120
Глюкоза4.6 mmol/L 4.0–6.0
Албумин33 g/L 35–50
Уринен анализбелтък (-) ; кръв (-) ; глюкоза (-)

Въпроси

  • Каква е диагнозата и кои са основните диференциални диагнози?
  • Какви изследвания бихте назначили и как бихте лекували този пациент?

Отговори

Пациентката има симптоми и признаци, характерни за ревматоиден артрит. Ревматоидният артрит е хронично, системно възпалително заболяване, първично засягащо симетрично периферните стави. Върховата заболяемост е между 35 и 55 години при жените и между 40 и 60 години при мъжете. Болестта има хроничен ход с обостряния и ремисии. Острото начало може да бъде в рамките на един ден и се асоциира с треска и общо неразположение. По-често, както в този случай, се представя скрито, и тази група има по-лоша прогноза. Ревматоидният артрит типично засяга проксималните интерфалангеални, метакарпофалангеалните и гривнените стави на ръцете и метатарзофалангеалните стави на краката, глезените, коленете и шийния отдел на гръбначния стълб.

Сутрешната скованост на ставите е характерна за ревматоидния артрит. С напредването на болестта увреждането на хрущяла, костта и сухожилията води до типичните за състоянието деформации. Екстраартикуларните прояви включват ревматоидни възли, васкулит, причиняващ кожни нодули и гангрена на пръстите, склерит, плеврални изливи, дифузна белодробна фиброза, белодробни нодули, облитеративен бронхиолит, перикардит и спленомегалия (синдром на Фелти). Обикновено се открива нормохромна нормоцитна анемия и повишено СУЕ, както е видно и в случая. Степента на анемията и на СУЕ грубо корелират с активността на заболяването. В този случай повишените стойности на креатинина са вероятно свързани с приема на диклофенак. Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) понижават гломерулната филтрация при всички пацинти. Рядко могат да са причина за остър интерстициален нефрит. При пациенти с дългогодишен ревматоиден артрит е възможно да има амилоидна инфилтрация на бъбреците.

Диференциална диагноза на остър симетричен полиартрит:

  • Остеоартрит – типично засяга дисталните интерфалангеални, както и проксималните интерфалангеални и първата метакарпофалангеална стави.
  • Ревматоиден артрит.
  • Системен лупус еритематодес – обикновено причинява лек бързопреходен неерозивен артрит.
  • Подагра – обикновено започва като моноартрит.
  • Серонегативни артрити – анкилозиращ спондилит, псориазис, болест на Райтер. Те обикновено причиняват асиметричен артрит, засягащ средните и големи стави, както и сакроилиачната и дисталните интерфалангеални стави.
  • Остър вирусен артрит, напр. Рубеола – възстановява се напълно.
Ревматология: 38-годишна жена посещава личния си лекар с болки в ставите MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥 Кл. случаи

Пациентката трябва да бъде насочена към ревматолог за по-нататъшно изследване и лечение. Трябва да бъде направена рентгенография на засегнатите стави. При наличие на ставна увреда, рентгенограмата показва сублуксация, юкстаартикуларна остеопороза, стеснение на ставната цепка и костни ерозии. Често срещано място на засягане при ранен ревматоиден артрит е петата метатарзофалангеална става на крака. Кръвни тестове трябва да бъдат направени за ревматоиден фактор (позитивиращ при ревматоиден артрит) и анти-ДНК антитела (позитивиращи при СЛЕ). Пациентката трябва да приема НСПВС за обезболяване и редуциране на ставната скованост, за да може да продължи работата си като секретарка. Болест-модифициращи медикаменти като метотрексат, лефлуномид, златни соли или пенициламин следва да влезнат в съображение, освен ако пациентката не се повлияе добре от самостоятелен прием на НСПВС. Анти-ТNF (анти тумор-некротизиращ фактор) антитела са ефективни в някои тежки случаи на ревматоиден артрит.

Ключови точки

  • Ревматоидният артрит обикновено не засяга дисталните интерфалангеални стави.
  • Системните прояви на ревматоидния артрит може да предшестват ставните.
  • Анемия и СУЕ корелират с активността на заболяването.
  • НСПВС могат да повлияят неблагоприятно бъбречната функция.

Силвия Миткова Иванова, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 5 / 5. Оценки: 2

Все още няма оценка.

Коментирайте

blank

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!