35-годишен мъж постъпва в спешното поради болезненост и оток в дясното коляно. Симптомите се появили и развили бързо в рамките на последните 36 часа. Няма данни за травми в областта на коляното или предишни ставни проблеми. Пациентът чувства общ дискомфорт и е забелязал, че очите му са възпалени. Не съобщава за сигнификантни общи заболявания в миналото. Той е женен с две деца. Непушач е и пие около 15 единици (150мл) алкохол седмично. Занимава се с бизнес, а преди 3 седмици се завърнал от пътуване по работа в Тайланд.

Преглед

Температура – 38°C. Двете очи са видимо зачервени. По дланите и стъпалата се наблюдава кафеникав макуларен обрив. Сърдечно-съдова, дихателна, гастро-интестинална и нервна системи – без изменения. Дясното коляно е подуто, топло и напрегнато с ограничена флексия. Липсва засягане на други стави.

Изследвания

Въпроси

• Каква е вероятната диагноза и основните диференциални диагнози?
• Какви изследвания и каква терапия ще предприемете?

Отговори

Пациентът има моноартропатия, обрив и зачервени очи. Изследванията показват завишени левкоцити и СУЕ. Поставената диагноза е постинфекциозен инфламаторен мукозит и артрит, познато като реактивен артрит или синдром на Райтър. Съвременната медицина е против асоциирането на заболяването с името на Райтър (1881-1969), поради извършените от него криминални изследвания върху затворници в нацистка Германия.

Заболяването често съчетава в себе си триада от симптоми (въпреки че, не е задължително всичките да са налице):

• Серонегативен артрит, засягащ главно ставите на долните крайници
• Конюнктивит
• Неспецифичен уретрит

Тригерът на заболяването може да бъде негонококов уретрит или някои чревни инфекции. Този пациент вероятно е развил негонококов уретрит след полов контакт в Тайланд. При насочващ въпрос, пациентът признава за изтичане на секрет от уретрата. Острият артрит обикновено е моноартрит, но може да се усложни в хронично-рецидивиращ деструктивен артрит, който засяга коленете и стъпалата и причинява сакроилеит и спондилит. Възможна е поява на тендинит и плантарен фасциит. Зачервяването на очите се дължи на конюктивит и преден увеит, които могат да рецидивират при нов артритен пристъп. Обривът по палмарните повърхности на пациента е характерният за заболяването кафеникав макуларен обрив, наречен ,,кератодерма бленорагика”. Други симптоми на синдрома могат да бъдат нокътна дистрофия и ,,баланитис цирцината” (баланит с окръглени лезии). Може да има и системни прояви като перикардит, плеврит, температура и лимфаденопатия. СУЕ обикновено е повишено.

Диференциални диагнози на остър моноартрит:

• Гонококов артрит: Често полиартрит, засягащ малките стави на ръцете и китките с пустулозен обрив.
• Остър септичен артрит: Пациентът изглежда тежко болен, септичен; кожата върху ставата е много зачервена.
• Други серонегативни артрити: Анкилозиращ спондилит, псориатичен артрит.
• Вирусен артрит: Обикновено е полиартикуларен.
• Остра подагра: Най-често засяга метатарзофалангеалните стави.
• Псевдоподагра: Причинена е от натриево-пирофосфатни кристалоидни отлагания; често засяга големи стави при по-възрастни пациенти.
• Лаймска болест: Причинена е от инфекция с Borellia burgdorferi, пренасяна чрез кърлежи; често се наблюдава характерен обрив- т.нар. хронична мигрираща еритема.
• Хеморагичен артрит: Обикновено има анамнеза за наличие на травма или проблеми с кръвосъсирването.

За изключване на хламидиална/гонококова инфекция, трябва да се вземат микробиологични проби от уретрата. Прилагат се съответните антибиотици. Отокът в колянната става трябва да се аспирира. Оцветяване по Грам ще изключи гнойна инфекция, а при микроскопия с двойно пречупване се установяват уратните и пирофосфатните кристали (те изглеждат ярки на тъмен фон). Пациентът ще бъде лекуван с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) за болката и покой на засегнатата става. Последващи рецидиви на заболяването изискват проследяване от ревматолог. Пациентът и съпругата му трябва да бъдат изследвани за други сексуално-преносими заболявания, като хепатит B, ХИВ и сифилис.

Ключови точки

• Най-честата причина за остър моноартрит на голяма става е септичен артрит или серонегативен артрит.
• Септичният артит трябва да бъде разпознат и терапевтиран по спешност!

Николина Владимирова Андонова, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.