Меню Затваряне
🏥 Кл. случаи

Пулмология: 29-годишна жена постъпва с гръдна болка и задух

29-годишна жена постъпва с оплакване от внезапно настъпили гръдна болка вдясно и задух, от които се е събудила в 3 през нощта. Болката се е влошавала при дълбоко дишане и кашлица. Задухът е персистирал повече от 4 часа към момента на постъпването и в спешното отделение. Освен това, има и лека непродуктивна кашлица. Няма история за предходни и придружаващи заболявания, с изключение на астма, контролирана със Салбутамол и Беклометазон. Няма фамилна обремененост. Работи като автоинструктор и преди 3 седмици се е завърнала от 3-седмична почивка в Австралия. По време на престоя си там не се е разболявала. През последните 4 години е приемала орални контрацептиви.

Преглед

При постъпването е субфебрилна с температура 37,4°C, дихателна честота – 24/мин, повишено 3см югуларно венозно налягане, кръвно налягане – 110/64 mmHg, сърдечна честота – 128/мин. Върховият експираторен дебит е 410л/мин. Белодробната подвижност е намалена поради наличната болка. Перкусията и гласовият фремитус са нормални и еднакви двустранно. Може да се чуе плеврално триене в дясна долна белодробна зона отзад. Няма други прибавени шумове. Няма други абнормни находки от физикалния преглед.

Изследвания

Проведени са:

  • Електрокардиограма
  • Рентгенография на гръден кош
Пулмология: 29-годишна жена постъпва с гръдна болка и задух MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥 Кл. случаи
Електрокардиограма
Пулмология: 29-годишна жена постъпва с гръдна болка и задух MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥 Кл. случаи
Рентгенография на гръден кош

Въпроси

  • Коя е най-вероятната диагноза?
  • Как може да бъде потвърдена?

Отговори

Жената е имала внезапен пристъп на плевритна болка, задух и кашлица. Физикалните белези на тахихпнея, тахикардия, повишено югуларно венозно налягане, както и плевралното триене насочват към дианозата белодробен тромбемболизъм. Върховият експираторен дебит от 410л/мин показва, че причината за задуха не е астма.

В диференциалната диагноза се включват пневмония, пневмоторакс, белодробен емболизъм. Клиничната находка обаче не съответства на пневмония или пневмоторакс. Възможни предиспозиращи фактори за белодробен тромбемболизъм са историята за продължителен самолетен полет, приемът на орални контрацептиви и фактът, че работата и е свързана с дълги часове в седнало положение. Други възможни предразполагащи фактори, като например интравенозна употреба на наркотици, не трябва да бъдат забравяни. ЕКГ показва синусова тахикардия. Често цитираният белег на S-вълна в I отвеждане, Q-вълна и T-инверсия в III отвеждане (S1Q3T3) се наблюдава рядко, освен в случаи на масивен белодробен емболизъм. Други белези като преходна деснокамерна хипертрофия, P-pulmonale и промени в T-вълната също са възможни. Рентгенографията на гръден кош е нормална, което изключва пневмоторакс и лобарна пневмония.

Провеждането на белодробна сцинтиграфия би показало типична промяна в съотношението вентилация/перфузия, поради наличието на част от белия дроб, която се вентилира, но не се перфузира. Този резултат би поставил диагнозата белодробен тромбемболизъм с голяма вероятност. Белодробната ангиография се възприемаше като златен стандарт в диагностиката на БТЕ, но е по-инвазивно изследване. При случаи с нормална рентгенография и липсваща история за хронично белодробно заболяване, обикновено компютърната томография е достатъчна за поставяне на диагнозата. В присъствието на хронично белодробно заболяване, като например Хронична обструктивна белодробна болест или сигнификантна астма, белодробната сцинтиграфия би могла да даде двусмислени данни и да има необходимост от допълнителни изследвания. В конкретния случай е проведена компютърнo-томографска ангиография, която показва дефект в изпълването, типичен за емболизация в белодробната артерия на десния долен лоб.

Пулмология: 29-годишна жена постъпва с гръдна болка и задух MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥 Кл. случаи
Компютърна томография (КТ) на бял дроб

Търсенето на източник на емболи чрез Доплер на вените на долни крайници би било от полза за диагнозата, докато установяването на негативни D-димери в кръвта прави интраваскуларната тромбоза и емболизация малко вероятна.

Незабавното лечение включва хепарин, като обичайно се прилага нискомолекулен хепарин подкожно. По-късно антикоагулацията може да се продължи с варфарин, прилаган в конкретния случай в продължение на 6 месеца. Алтернативни методи на контрацепция трябва да бъдат обсъдени, както и да се дадат препоръки за редуване на периоди на движение и раздвижване на краката при продължителен седеж на работното място. В случаи на хемодинамична нестабилност при масивен белодробен емболизъм е необходимо да се обсъди и тромболиза.

Ключови точки

  • В присъствието на нормална рентгенография на гръден кош и липса на съпътстващо хронично белодробно заболяване, белодробната сцинтиграфия има добра сензитивност и специфичност
  • Рентгенографията и ЕКГ често не са достатъчно информативни за поставяне на диагнозата
  • Компютърно-томографската ангиография се използва, когато сцинтиграфското изследване се очаква да бъде неинформативно.

Деяна Руменова Еджиева, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 0 / 5. Оценки: 0

Все още няма оценка.

Коментирайте

blank

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!