26-годишна учителка се консултира с личния си лекар относно персистираща кашлица. Тя иска да проведе повторен курс антибиотично лечение, тъй като предходният курс с амоксицилин не е дал резултат. Кашлицата се е появила преди 3 месеца, откакто се е преместила в ново училище. Кашлицата смущава съня ѝ и чувства умора през деня. Тя преподава игри и това ѝ създава трудности, когато е на площадката и тича. В медицинската си история пациентката е претърпяла апендектомия преди 3 години. Сливиците ѝ са били премахнати като дете и ѝ е казано, че е имала често повтарящи се епизоди на бронхит между 3 и 6-годишна възраст. Никога не е пушила и не приема други медикаменти, освен орални контрацептиви. Родителите ѝ са живи и в добро здраве. Има двама братя, като единият има алергичен ринит.

Преглед

Дихателната честота е 18/мин. Гръдният кош е чист и без абнормални находки в носа, фаринкса, сърдечно-съдовата, дихателната и нервната системи.

Изследвания

Рентгенографията на гръден кош е докладвана като нормална.

Резултати от проведената спирометрия:

• ФЕО1 – Тест за определяне на форсирания експираторен обем за 1 секунда.
• ФВК – Представлява максималният дихателен обем, който може да бъде вдишан, измерен при бавно вдишване след предхождащо максимално, бавно издишване.
• МЕД – Максимален експираторен дебит в %.
• ВЕД – Върхов експираторен дебит.

Запис на върховия експираторен дебит в продължение на две седмици:

Въпроси

• Каква е интерпретацията на находките?
• Каква е най-вероятната диагноза и какво би било подходящото лечение?

Отговори

Кривата на върховия експираторен дебит показва степента на дневна вариация. Това не покрива диагностичните критерии за астма, но е суспектно. Средната дневна вариация във върховия експираторен дебит е 36 L/min, a вечерната 453L/min, което дава средна вариация от 8 %. Вариацията >15% е диагностична за астма. При тази пацинтка ,,бронхитите‘‘ в детска възраст вероятно са били астма. Фамилната анамнеза за атопия (алергичен ринит при брат ѝ) и обострянето на кашлицата при физическа активност, и при студено време също предполагат бронхиална хиперактивност, типична за астма.

При пациенти с хронична кашлица с неизяснена етиология трябва да бъде направена рентгенография на гръден кош. При липса на патологична находка, в половината от случаите се касае за астма или тя се развива в следващите няколко години, в 25% – за ринит или синузит със стичане на секрет в дихателните пътища, при 20% – кашлицата е свързана с гастро-езофагиален релфлукс. В малък брой от случаите се касае за чуждо тяло, бронхиален аденом, саркоидоза или фиброзен алвеолит. Кашлицата е чест страничен ефект при пациенти приемащи ACE-инхибитори.

Диагнозта астма е потвърдена с индиректен бронхопровокационен тест, който е бил свързан с 25% намаление във върховия експираторен дебит след 6 минути физични стимули. Диагностична алтернатива са директните бронхопровокационни тестове, като приложение на метахолин, хистамини или терапевтичен курс с инхалаторни кортикостероиди.

След индиректния бронхопровокационен тест са дадени инхалаторни кортикостероиди и кащлицата е изчезнала за седмица. Инхалаторните стероиди  са спрени след 4 седмици и са заменени с бета-2 агонисти преди физическо натоварване. Въпреки това кашлицата се проявила с по-изявени хрипове и диспнея, и отново е започнато лечение с инхалаторни кортикостероиди и бета-2 агонисти при нужда. Ако не се установи адекватен контрол, следващата стъпка ще бъде да се провери техниката на инхалиране и комплайънса на пациентката, и да се обмисли добавянето на дълго действащ бета-2 агонист. В някои случаи персистиращата суха кашлица, свързана с астма, може да изисква по-усилено лечение – инхалаторни кортикостероиди в продължение на месец или повече и дори двуседмичен курс с орални кортикостероиди за облекчаване на симптомите. Успешното справяне със сухата кашлица се базира на правилна диагноза и подходящо лечение.

Ключови точки

• Трите най-чести причини за персистираща суха кашлица при нормална рентгенография са – астма (50%), синузит (25%), гастро-езофагиален рефлукс (20%).
• Астмата може да се прояви с кашлица, с малка или липсваща бронхиална обструкция, макар че тя се развива късно.
• Персистиращата кашлица, с нормално изследване на гръдния кош, е малко вероятно да има бактериална етиология и да се повлияе от антибиотично лечение.

Моника Димитрова Джевелекова, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.