23-годишна актриса се консултира с личния си лекар относно липсваща менструация с давност 5 месеца. Първата менструация се появява на 13-годишна възраст и до този момент е била редовна. След щателна анамнеза се установява, че за последната една година пациентката е свалила 8 килограма. Не съобщава за промяна в апетита. Преди 1 година се разделя с партньора си. В момента не работи. Не съобщава за минали заболявания. Приема около 100 мл алкохол седмично. Не пуши. Не съобщава за редовен прием на лекарства.

Преглед

Намалена мускулна маса, особено в областта на седалището и краката. Височина – 170см и тегло – 41кг. Увеличено окосмяване в областта на скулите, шията и предмишниците. Сърдечна честота – 52 уд/мин. Артериално налягане – 96/60 mmHg.

Изследвания

Въпроси

• Каква е вероятната диагноза?
• За какво трябва да бъде наблюдаван пациента и какво би било подходящото лечение?

Отговори

Данните за вторична аменорея, загуба на килограми (BMI=14.0), хипокалемия и хипохлорната метаболитна алкалоза са суспектни симптоми за Anorexia nervosa. Заболяването е характерно за тийнейджърите и млади хора, стремящи се към бързо отслабване. Често има нарушение във възприятието за тялото (пациентите се виждат с наднормено тегло, като в действителност са слаби) както и аменорея (при мъже – спад в либидото и потентността). По-често от анорексия боледуват жените. Страдащите от това заболяване са предимно хора работещи в сфери, където се представят чрез тялото си: актриси, модели, балерини. Причини за отключване на състоянието могат да бъдат различни стресови състояния като раздяла или провал на важен изпит. Пациентите могат да злоупотребяват с разхлабителни или диуретични медикаменти, както и сами да предизвикват повръщане. Някои пациенти проявяват булимично поведение, характеризиращо се с повтарящи се периоди на преяждане и индуцирано повръщане. Пациентите често отказват да приемат, че имат проблем и нужда от лечение. От статусът се наблюдават чести костни изменения. Кожата е суха, с наличие на лануго по скулите, шията, крайниците, както е и при конкретната пациентка. Обикновено има синусова брадикардия и хипотония. Тежки усложнения на Anorexia nervosa могат да бъдат: проксимална миопатия, кардиомиопатия, периферна невропатия.

Най-чести причини за вторична аменорея:

• Хипоталамусна / Хипофизна патология (хипопитуитаризъм, хиперпролактинемия)
• Гонадна дисфункция (поликистозни яйчници)
• Заболяване на надбъбречна жлеза (Къшинг синдром)
• Заболяване на щитовидна жлеза (хипо-/хипертироидизъм )
• Хронични заболявания (онкологично заболяване, хронична бъбречна недостатъчност)

Редица взаимосвързани механизми обясняват метаболитната алкалоза при пациентката. Повръщането води до намаляване на хидрогените и хлорните йони, което е причина за алкалоза и хипохлоремия.

Загубата на течности чрез повръщането води до намаляване на плазмения обем с последващ вторичен хипералдостеронизъм, чиято цел е да запази натрия и водата, но протича със загуба на калий чрез бъбреците. Комбинацията от тези механизми дава типичната картина на метаболитна алкалоза с ниски нива на хлорни йони, високи бикарбонатни нива в кръвта и наличие на излишък от калий и малко хлор в урината. Измерването на 24-часова екскреция на хлориди с урината е полезно. Ниската екскреция на хлориди с урината (10mmol/ден) предполага повръщане, докато по-високите стойности предполагат злоупотреба с диуретици.

Пациентката трябва да бъде насочена към специалист по хранителни разстройства. Трябва да бъдат изключени други заболявания с помощта на съответните изследвания: плазмени нива на лутеинизиращ хормон (LH), фоликулостимулиращ хормон (FSH), естроген. Често с такива пациенти се работи в продължение на няколко седмици, в които стремежът е да се увеличи телесната маса. Това се постига чрез висококалорична диета и подкрепа от медицинските специалисти. Психотерапията се справя с нарушеното възприятие на пациента за неговото тяло.

Ключови точки

• Anorexia nervosa е често срещано заболяване при млади жени.
• Хипокалиемичната метаболитна алкалоза е характерна метаболитна аномалия при това състояние.
• Anorexia nervosa може да бъде асоциирана със злоупотреба с разхлабителни медикаменти и диуретици.

Жанина Боянова Губеркова, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.