Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Кардиология: 75-годишен мъж постъпва в болницата с епизод на замаяност

  • 348
    Споделяния

75-годишен мъж постъпва в болница със световъртеж. Прегледан е 30 минути след началото на пристъпа и все още не се чувства добре.

Кардиология: 75-годишен мъж постъпва в болницата с епизод на замаяност MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Анамнеза

Бил е добре допреди 6 месеца, а оттогава насам е имал няколко нередовни във времето причернявания. При някои от тях е загубвал съзнание и не е сигурен за колко време. В други случаи е падал, охлузвал е коленете си, или само се е чувствал замаян и е трябвало да седне, но не е загубвал съзнание. Тези епизоди обикновено са се случвали при усилие, но един или два пъти са възниквали докато бил седнал.

Живее сам и няма свидетели на повечето причернявания. Ведъж неговата внучка била с него, когато припаднал. Разтревожена, тя повикала линейка. Изглеждал толкова блед и неподвижен, че се уплашила да не умира. Докато стигнат до болницата, вече изцяло се бил възстановил и затова бил пуснат да се прибере вкъщи и му било казано, че има нормална електрокардиограма и рентгенография на гръден кош.

Няма история на гръдна болка и палпитации. Има подагра и чести позиви за уриниране. Поставена му е диагноза доброкачествена простатна хиперплазия, заради която е на терапия. Взима редовно Ибупрофен за подаграта. Спрял е да пуши преди 5 години. Пие 5-10 единици алкохол (1 единица – 8 гр) на седмица. Световъртежът и причерняването не са били свързани с алкохол. Няма семейна история на заболяването. Работил е като електротехник.

Преглед

Блед, с кръвно налягане 96/64 mmHg. Ритмичен пулс с честота 33/мин. Без сърдечни шумове. Югуларното венозно налягане е увеличено с 3 см и е с интермитентни пикове. Липсва оток на долни крайници, периферните пулсации се палпират, освен тези на лявата дорзалис педис. Дихателната система е без отклонения.

Изследвания

Електрокардиограма (ЕКГ)

Кардиология: 75-годишен мъж постъпва в болницата с епизод на замаяност MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
ЕКГ на пациента

Въпроси

  • Какви находки показва ЕКГ-то?
    0
    Вашият отговорx
  • Каква е вероятната диагноза?
    0
    Вашият отговорx
  • Как да лекуваме пациента?
    0
    Вашият отговорx

Отговори

Причерняванията изглежда не са имали никаква връзка с положението на тялото (какъвто е случаят при ортостатизъм). Били са смес от световъртежи и загуба на съзнание. Епизодът, на който е станала свидетел внучката, е бил с пребледняване. Това предполага намаляване на сърдечния дебит, обикновено свързано с ритъмно-проводно нарушение. Това е възможно дори при липса на каквато и да е друга сърдечна симптоматика. Може да се следва от почервеняване на кожата при възстановяване на сърдечния дебит и кръвоснабдяването.

ЕКГ-то показва III-та степен (или пълен) атрио-вентрикуларен блок.

Има пълна диссоциация между предсърдната и камерната дейност с честота на заместителния камерен ритъм 33/мин. Епизодите на загуба на съзнание се наричат синдром на Моргагни-Адамс-Сток и са причинени епизоди на асистолия преди настъпването на заместителния ритъм. Макар че тези епизоди са били нередовни преди, сега мъжът е със стабилен пълен сърдечен блок и ако това продължи – ниският пулс и ниският сърдечен дебит може да причини отпадналост, световъртеж при усилие и сърдечна недостатъчност.

Продължителност на асистолията
3 – 5 сек: пребледняване, замайване
10 – 15 сек: загуба на съзнание
20 – 30 сек: гърчове
30 – 60 сек: спиране на дишането
> 3 мин: необратими увреждания на мозъка, exitus letalis [1]

При преглед, нередовните пикове на югуларното венозно налягане са всъщност интермитентни а-вълни, тъй като дясното предсърдие се съкращава срещу затворена трискупидална клапа. В допълнение интензитетът на първи тон ще варира.

Кардиология: 75-годишен мъж постъпва в болницата с епизод на замаяност MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Със стрелки – югуларно венозно налягане

Диференциална дигноза

Диференциалната диагноза на транзиторната загуба на съзнание се дели на: дължаща се на неврологични или на васкуларни причини. Свидетелят на припадъкът е много полезен за отдиференцирането.

Неврологичните причини са са множеството форми на епилепсия, по-често с характерни качества за всяка. Васкуларните причини са свързани с локалния или общия мозъчен кръвоток. Локално намаление на кръвоснабдяването може да се прояви с транситорни исхемични атаки или вертебробазиларна недостатъчност. По-глобалното намаление на кръвотока, често съпроводено с бледост, се появява при аритмии, постурална хипотензия и вазовагални припадъци.

Лечение

Лечението се състои в поставяне на пейсмейкър.

Ако ритъмът при пълен атриовентрикуларен блок е стабилен, тогава поставянето на пейсмейкър трябва да стане възможно най-скоро. Пейсмейкърът тряябва да е двукухинен, тоест да активира първо предсърдията, след това камерите (DDD, двойно отчитане и активиране, активиран чрез отчитане ритъма на предсърдията и деактивиран от ритъма на камерите) или ако може за активиране само на камерите (VVI, да активира камерите, да се инхибира от техния ритъм). Ако има съмнения относно стабилността на  заместителния ритъм от камерите тогава трябва да се постави незабавно временен пейсмейкър.

При възрастни пациенти с пълен АВ-блок DDD двукамерният пейсмейкър е показал по-добра камерна функция и по-добро качество на живот. [2]

Ключови точки

  • Коагато пациент страда от транзиторна загуба на съзнание, подробна анамнеза на свидетел на припадъка може много да помогне за поставяне на диагнозата.
  • Нормални данни от клиничния преглед и ЕКГ-то не изключват сериозната интермитентна аритмия като възможна диагноза
  • Огромни вълни в югуларния венозен пулс са обикновено регулярни гигантски в-вълни при трикуспидална регургитация или а-вълни при пълен сърдечен блок.

Д-р Габриела Славова Белахсен, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Средно: 5 / 5. Гласували: 3

Все още няма оценка.


  • 348
    Споделяния

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари

Подобни публикации

0
Споделете мнение, коментирайтеx
()
x

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!