Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Кардиология: 75-годишен мъж постъпва в болницата с епизод на замаяност

75-годишен мъж постъпва в болница със световъртеж. Прегледан е 30 минути след началото на пристъпа и все още не се чувства добре. Бил е добре допреди 6 месеца, оттогава насам е имал няколко нередовни във времето причернявания. При някои от тях е загубвал съзнание и не е сигурен за колко време. В други случаи е падал, охлузвал е коленете си, или само се е чувствал замаян и е трябвало да седне, но не е загубвал съзнание. Тези епизоди обикновено са се случвали при усилие, но един или два пъти са възниквали докато бил седнал.

Живее сам и няма свидетели на повечето причернявания. Ведъж неговата внучка била с него, когато припаднал. Тя, разтревожена, повикала линейка. Изглеждал толкова блед и неподвижен,че решила, че той умира. Докато бил отведен в болница, вече изцяло се бил възстановил и затова бил пуснат да се прибере вкъщи и му било казано, че има нормална електрокардиограма и рентгенография на гръден кош.

Няма история на гръдна болка и палпитации. Има подагра и чести позиви за уриниране. Поставена му е диагноза доброкачествена простатна хиперплазия, заради която е на терапия. Взима редовно Ибупрофен за подаграта.Спрял е да пуши преди 5 години. Пие 5-10 единици алкохол на седмица. Световъртежът и причерняването не са били свързани с алкохол. Няма семейна история на заболяването. Работил е като електротехник.

Клиничен преглед

Блед, с кръвно налягане 96/64 mmHg. Ритмичен пулс с честота 33/мин. Без сърдечни шумове. Югуларното венозно налягане е увеличено с 3см и е с интермитентни пикове. Липсва оток на долни крайници, периферните пулсации се палпират, освен тези на лявата дорзалис педис. Дихателната система е без отклонения.

Изследвания

ЕКГ-то на пациента:

Кардиология: 75-годишен мъж постъпва в болницата с епизод на замаяност MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Въпроси

  • Каква е причината за причерняването?
  • Какво показва ЕКГто?

Отговори

Причерняванията изглежда не са имали никаква връзка с положението на тялото. Били са смес от световъртежи и загуба на съзнание. Епизодът, на който е имало свидетел, е бил с побледняване. Това предполага намаляване на сърдечния дебит, обикновено свързано с аритмия. Причината може да е това, въпреки липсата на каквато и да е друга сърдечна симптоматика. Може да има забележимо почервеняване на кожата при възстановяване на сърдечния дебит и кръвоснабдяването.

Нормланото ЕКГ и рентгенография на гръден кош не изключват интермитентен проводен проблем. В такъв случай симптомите са се запазили в по-малка форма. ЕКГто показва 3та степен или пълен атрио-вентрикуларен блок. Има пълна диссоциация между предсърдната и камерната честота, която е 33/мин. Епизодите на загуба на съзнание се наричат синдром на Сток Адамс и са причинени от самоограничаващи се  тахиаритмии, които възникват в началото на сърдечния блок или при преходна асистолия. Макар,че тези епизоди са били нередовни преди, сега мъжът е със стабилен пълен сърдечен блок и ако това продължи, ниският пулс, свързан и с нисък сърдечен дебит,  може да причини отпадналост, световъртеж при усилие и сърдечна недостатъчност. Временното спиране на заместителния камерен ритъм може да доведе до синкопи.

Кардиология: 75-годишен мъж постъпва в болницата с епизод на замаяност MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

При преглед, нередовните пикове на югуларното венозно налягане са всъщност интермитентни а-вълни, тъй като дясното предсърдие се съкращава срещу затворена трискупидална клапа. В допълнение интензитетът на първи тон ще варира.

Диференциална дигноза

Диференциалната диагноза на транзиторната загуба на съзнание се дели на: дължаща се на неврологични или на васкуларни причини. Свидетелят на припадакът е много полезен за отдиференцирането.Неврологичните причини са множеството форми на епилепсия, по-често с характерни качества за всяка. Васкуларните причини са свързани с локалния или общия мозъчен кръвоток. Локално намаление на кръвоснабдяването може да се прояви с транситорни исхемични атаки или вертебробазиларна недостатъчност. По-глобалното намаление на кръвотока, често съпроводено с бледост, се появява при аритмии, постурална хипотензия и вазовагални припадъци.

Лечение

Лечението се състои в поставяне на пейсмейкър. Ако ритъмът при пълен атриовентрикуларен блок е стабилен, тогава поставянето на пейсмейкър трябва да стане възможно най-скоро. Пейсмейкърът тряябва да е двукухинен, тоест да активира първо предсърдията, след това камерите (DDD, двойно отчитане и активиране, активиран чрез отчитане ритъма на предсърдията и деактивиран от ритъма на камерите) или ако може за активиране само на камерите  (VVI, да активира камерите, да се инхибира от техния ритъм). Ако има съмнения относно стабилността на  заместителния ритъм от камерите тогава трябва да се постави незабавно временен пейсмейкър.

Ключови точки

  • Коагато пациент страда от транзиторна загуба на съзнание, подробна анамнеза на свидетел на припадъка може много да помогне за поставяне на диагнозата.
  • Нормални данни от клиничния преглед и ЕКГто не изключват сериозната интермитентна аритмия като възможна диагноза
  • Огромни вълни в югуларния венозен пулс са обикновено регулярни гигантски в-вълни при трикуспидална регургитация или а-вълни при пълен сърдечен блок.

Д-р Габриела Славова Белахсен, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 5 / 5. Оценки: 2

Все още няма оценка.

Коментирайте

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!