36-годишна жена е насочена от общопрактикуващия си лекар (GP) към кардиолог по повод хипертония. Отбелязано е, че тя има хипертензия към момента на първото й постъпване в клиника преди 2 години. Кръвното й налягане е било трудно за контролиране и към момента приема четири препарата (тиазиден диуретик, атенолол, амлодипин и доксазосин). Имала е нормално кръвно налягане и без данни за прееклампсия по време на единствената й бременност преди 9 години. Липсва фамилна анамнеза за ранна хипертония. Пациентката пуши по 20 цигари на ден и приема под 250мл алкохол седмично. Не приема противозачатъчни. Работи на половин работен ден като учителка.

Преглед

Пациентката не е със затлъстяване и изглежда добре. Пулсът й е 68 у/мин, а кръвното й налягане е 180/102mmHg. Няма данни за разлика в радиалния и феморалния пулс. Не се наблюдават café-au-lait петна и неврофиброми. Прегледът на сърдечно-съдовата, респираторната и абдоминалната системи са в норма. Фундоскопията не показва изменения в резултат на артериалната хипертония.

Изследвания

Въпроси

• Каква е диагнозата?
• Как ще процедирате с пациента?

Отговори

Пациентката има артериална хипертония, която се дължи на реноваскуларно заболяване. По-голямата част от случаите на артериална хипертония се дължат на есенциална хипертония. Рисковите фактори включват: фамилна анамнеза за артериална хипертония, обезитет и липсата на двигателна активност. Тя няма пароксизмални симптоми на изпотяване, палпитации и тревожност, които да предполагат феохромоцитом. Няма клинично потвърдени данни за коарткация на аортата (разлика в радиалния и феморалния пулс) или неврофиброматоза (café-au-lait петна и неврофиброми). Серумният калий не е нисък, което прави синдрома на Кон и на Кушинг малко вероятен. Главното отклонение е в умерено завишения креатинин, което говори за умерено нарушение на бъбречната функция. Липсата на хематурия и протеинурия изключва възможността за гломерулонефрит. Затова трябва да се обмисли реноваскуларно заболяване. Липсата на ренален шум не изключва възможността за реноваскуларно заболяване. Реналната ангиография показва билатерална фибромускулна дисплазия (БФД).

Най-честата причина за реноваскуларна болест е атеросклероза и стеноза на реналната артерия. Често срещана е при по-възрастни пациенти, при които има генерализирана атеросклероза (периферна васкуларна болест и коронарна болест). Ехография обикновено показва намалени размери на бъбреците и бъбречни нарушения. Атеросклероза на бъбречните съдове е честа причина за бъбречна недостатъчност при възрастни.

Предвид възрастта на тази пациентката атеросклерозата на бъбречните съдове е малко вероятна причина. БФД е втората най-честа причина за реноваскуларна болест. Най-честата причина е медиална фиброплазия с изтъняване на интимата и медията, което води до формирането на аневризма, алтерниращо със стеноза и даващо типичен изглед тип „низ от маниста“ на ангиографията. Предилекционно засяга жени на млада и средна възраст с пик в четвъртото десетилетие от живота. Тютюнопушенето е рисков фактор. БФД обикновено се проявява с хипертония, но рядко може да се презентира и с „мълниеносен“ белодробен оток. БФД може да засегне каротидните артерии и да даде неврологична симптоматика.

Лечението е с перкутанна транслуминална ангиопластика. За разлика от атероматозната реноваскуларна болест, хипертонията при БФД е често лечима и води до пълно преустановяване на антихипертензивната терапия. Рестенозите са рядкост.

Ключови точки

• БФД е важна причина за артериална хипертония при пациенти на младна и средна възраст.
• Реналната ангиопластика подобрява състоянието и води до излекуване на артериалната хипертония при много пациенти с БФД.
• БФД много рядко предизвиква терминална бъбречна недостатъчност.

Жюлвен Енчева, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.